甲状腺功能减退医案

导读
甲状腺功能减退是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足的一组症候群。由于长期缺少甲状腺素可引起循环系统、神经系统的抑制状态，表现为心慌、气短、乏力、怕冷、水肿，表情淡漠，闭经，阳痿。属于中医的“虚劳”“水肿”等范畴。本病病机为脾肾阳虚为本，水、痰、瘀血是标。治疗以阳和汤加味，收效较速。
案一
杨某，女，54岁。2012-06-20初诊。
病史：患甲状腺功能减退2年余。曾在多家医院诊治，一直服用甲状腺片及中药治疗。近日乏力明显来求治于余。刻诊：形瘦，精神差，甲状腺II度肿大，乏力，畏寒，厌食，大便干结，舌苔白腻，脉沉弱。甲状腺B超示：回声偏低，明显不均。甲功检查：T3：14ng/dl，T4：1.Oug/dl，TSH：60uU/ml。
诊断：癭病。辨证：脾肾阳虚。方药：阳和汤加减。
麻黄5g，熟地黄30g，肉桂3g，鹿角胶15g，白芥子10g，炮姜10g，黄附片5g，淫羊藿30g，黄芪24g，菟丝子15g，枸杞子15g，甘草6g。10剂。
二诊：用上方治疗10天后，乏力，畏寒明显好转，食欲好，大便正常，继续以原方治疗2个月，诸症消失，复查T3、T4、TSH均正常。
按：阳和汤方出自《外科全生集》，由熟地黄、鹿角胶、炮姜、麻黄、肉桂、白芥子、生甘草组成。具有养血益精生髓，温补肝肾，宣通血脉，散寒祛痰之功效。
古代阳和之意：
春天的暖气。《史记·秦始皇本纪》：“维二十九年，时在中春，阳和方起。”宋·李昴英《瑞鹤仙》词：“想阳和早遍南州，暖得柳娇桃冶。”明·刘基《梅花》诗之三：“不是孤芳贞不挠，阳和争得上枯枝。”
借指春天。南朝宋·刘义庆《世说新语·方正》：“虽阳和布气，鹰化为鸠，至於识者，犹憎其眼。”《旧唐书·于志宁传》：“今时属阳和，万物生育，而特行刑罚，此谓伤春。”元·萨都剌《雪中妃子》诗：“疑是阳和三月暮，杨花飞处牡丹开。”所以服用此方以后，身体如阳光之普照，冰雪融化。
方中加附子温阳散寒，温通十二经脉，黄芪补脾益气之力甚强；淫羊藿、枸杞子、菟丝子温肾。此方特点是补而不滞，温而不燥，对气血不足、寒湿、凝滞诸症。可放胆使用 。
甲状腺功能减退症属于中医学“虚劳”、“水肿”等范畴。其临床表现多以乏力、怕冷、面浮肢肿、舌苔白、脉沉无力等症状为主。此病关键在于脾肾阳虚。但在疾病发展过程中脾肾之间的阳气虚弱有所侧重，亦可兼杂痰浊、血瘀等。补中益气汤、肾气丸、五苓散是临床常用有效的治疗甲减的基础方剂。
案二
王某，女，29岁，2002年12月18日初诊。
病志号：02121823。甲状腺功能减退半年余，周身乏力，眠差，面色无华，眼睑浮肿，舌略淡，苔白，脉沉无力。此证属脾虚湿困，治以益气健脾，利水消肿。方用补中益气汤合五苓散加减。
处方：黄芪50g，茯苓40g，桂枝15g，焦术20g，益母草15g，白参15g，半夏15g，陈皮15g，泽泻20g，炙甘草15g。
按语：此证属脾气不足，无力运化水湿，湿邪困脾而出现乏力、眼睑浮肿等症。补气之方，古方甚多，皆可随证选用，妙在随证加减。补中益气汤合五苓散是临床治疗脾虚水停的常用方剂。方中黄芪、人参补益中气，《古今名医方论》中柯韵伯云：“黄芪护皮毛而闭腠理，不令自汗；元气不足，懒言气喘，人参以补之”；白术健脾行水；陈皮理气，使气行则水行，且使诸药补而不滞；以五苓散化气利水合之，又半夏燥湿化痰，益母草活血利水消肿。全方配伍，既补已虚之脾，又利水消肿，标本兼治。
案三
肖某，男，40岁，2002年9月9日初诊。病志号：02090955。素患甲状腺功能减退症近1年，腰膝酸软，四肢乏力，形寒怯冷，下肢浮肿，舌淡苔白，脉弦缓。
此证属肾阳虚衰，治以温肾助阳，益气健脾。方以肾气丸加减。
处方：熟地25g，山茱萸15g，山药25g，茯苓20g，黄芪25g，杜仲15g，怀牛膝15g，桂枝15g，焦术15g，泽泻15g，炙甘草15g，附子10g。
按语：本病为脾肾阳虚以肾阳虚为主之证，脾主湿，肾主水，脾虚则生湿，肾虚则水泛。脾肾阳气虚衰，机体失其温煦，气化失职，水液不布，留而泛溢，从而出现甲状腺功能减退的一系列症状。
本方以熟地、山茱萸、山药、附子、桂枝补肾助阳； 杜仲、泽泻、牛膝补益肝肾；黄芪、白术、茯苓健脾益气，利水渗湿。全方共奏温阳益气、利水渗湿、脾肾双补之效。
[冯济相本草日记]