典型病例：颅骨嗜酸性肉芽肿（附：图钉征）
典型病例：颅骨嗜酸性肉芽肿
浙江省丽水市人民医院超声科 许敬华
骨嗜酸性肉芽肿 (eosinophilic granuloma of bone , EGB) 是局限于骨的组织细胞增殖症，属于朗格汉斯细胞组织细胞增生症的一种类型，病理表现为溶骨病损内伴有组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润。EGB约占朗格汉斯细胞组织细胞增生症的 70％，本病病因和致病机理至今仍不太清楚，目前认为是一种免疫调控的异常而非肿瘤性过程，但在第四版（2013年）骨肿瘤的分类中，朗格汉斯细胞组织细胞增生症已被划入“未明确肿瘤性质的肿瘤”范畴。
EGB好发于20岁以下的儿童和青年，男女之比约2.5：1。全身骨骼均可受累，但多为单骨受累，而颅骨首当其冲！由于本病具有炎症和肿瘤的双重特征，临床表现多样，诊断较为困难，误诊率较高。
本例患者为女性，24岁，因发现左颞枕部皮下包块疼痛就诊，无其他不适，神志清，四肢活动可，病理征阴性。实验室检查：嗜酸粒细胞轻度增高，血沉增快。行超声检查示：左颞枕部颅骨局部连续性中断，皮下颅骨浅方探及范围约20x11mm低回声结节（图1），边界尚清，其内可见不规则形强回声，结节内见点条样血流信号（图2,3）。在我院神经外科行手术治疗，术后病理诊断：嗜酸性肉芽肿（图4）。
此病例在术前超声检查因发现溶骨性破坏，曾高度怀疑恶性骨肿瘤，但随后的CT及磁共振检查在术前已提示嗜酸性肉芽肿的可能，相对而言，同为影像诊断的放射科医师对于本病的认识和经验高于超声医师（个人观点），可见，提高超声医师对本病的认识非常必要（起码对本人是如此）。
结合实际病例及查阅文献， EGB的超声表现如下：
（1）累及骨组织的皮下软组织内类圆形或椭圆形低回声肿物，无包膜，边界清晰或不清，内部回声不均匀，常伴有散在的死骨呈点状或片状强回声。（2）病灶部位的骨质连续性中断，可见虫蚀样骨质破坏及死骨的强回声，部分肿块内可见囊性变。（3）彩色多普勒显示肿物血流信号不丰富，内部及周边可见点条状动脉血流信号。
单从超声表现上EGB与恶性骨肿瘤极为相似，但是患者多较年轻，临床症状轻微且病程较长，部分患者病程长达数年，这种“恶性”超声图像与“良性”临床表现之间的矛盾是本病的特征之一，再加上颅骨的好发部位，结合实验室检查中嗜酸性粒细胞增多及血沉增快，超声医师在实际工作中遇到此类患者，应该要想到EGB的可能性。
图1 左颞枕部皮下颅骨皮质连续性中断伴浅方低回声结节
图2 低回声结节内条状血流信号
图3 低回声结节内点状血流信号
图4 术后病理：嗜酸性肉芽肿
【华斌述评】
正如许医师所讲，对于这一类累及骨皮质的病变，超声医师对其认识程度认识要远远低于放射科医师。
颅骨的嗜酸性肉芽肿，除了许医师上文中总结的声像图特点外，还有俩个重要的征象需要了解（上文中的图1 其实都具备这两个征象）：
1 斜边现象：参阅右边→_→跟着CT/MRI学超声：斜边现象
2 “图钉”征：病变沿着颅骨外层骨板骨膜下延伸，并在中央破坏颅骨板，病变整体上呈现为“图钉”状。参阅下图：
附图：“图钉征”
另外，我们看到许医师提供的声像图中，因为病变隆起，导致探头耦合不良，以至于图片质量不好，。这是我们在日常工作中要尽量避免的，遇到这种情况，要对使用耦合剂或者是有超声导声垫等尽可能做出漂亮的图片。