黄煌谈枳术丸治疗心下坚大如盘

枳术汤

[组成用法]

枳实15～60g、白术20～30g。水煎，分三次温服。

[方证]

1．心下痞坚、小便不利或心下满痛、身重纳减、消瘦者。

2． 胃脘痞硬，胀满如囊裹水，或如按杯盘，有形可见，且饮食减少；，肌肉瘦消者。

[现代应用]

1．胃石症、胃下垂、胃扩张、慢性胃窦炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃神经官能症、胃黏膜脱垂症等出现动力障碍而有胃液潴留者多用本方；慢性肝炎、肝硬化腹水也可借用本方。

2．慢性结肠炎、过敏性结肠炎、消化不良性腹泻、非溃疡性消化不良等出现膻胀腹泻时也有使用本方的机会。

3，其他如胆石症，子宫脱垂、肛管直肠脱垂、单纯性睑下垂、面神经麻痹、震颤麻痹、疝气、痛经、肥胖症等疾病也有用到本方的时候。

[经验参考]

根据经文描述，胃病出现排空减慢时可见到本方

如何任先生常用本方治疗胃下垂、胃肠功能紊乱症等。曾用本方加味治疗一男性病人，脘腹胀滞，食后为甚，自觉按之有坚实感。处方：枳实12g，炒白术9g，补中益气丸15g（包煎），水煎服。服药三剂后，即感脘腹胀滞减轻，十剂后疗效甚好（《金匮要略新解》）。

除了胃下垂、胃肠功能紊乱症容易出现胃排空减慢外，胃石症也是因素之一。

如邱德泽曾用本方治疗一脾积的患者，因食牛肉而致上腹部有一包块，疼痛、呕吐不能进食，钡餐检查报告：慢性胃炎、胃内蛔虫、胃石症。超声波探测到剑突下稍偏左有一前后径5cmX 6．5cmX6．5cm的包块。处方：枳实24g，白术15g，山楂30g。服一剂，痛减呕止，六剂后胃疼大减。后于方中加半夏、槟榔配服“驱虫净”，排出蛔虫十余条。再于初诊方中加蒲黄、五灵脂，二十剂后，诸证若失。超声波复查证实包块消失（江西中医药）。

另外，原南阳认为酒客容易出现本方证，他说：“心下有大结块，如盘，如覆杯，水饮作也。此为仲景之所论者。凡酒客恶酒，并忌闻酒气之后，其心下必成如是之症状。此因酒病所致，初起用中正汤等，即可治之，已成水肿，则死。若用枳术汤，与甘遂丸一下，而治如柴胡或柴胡加芒硝之腹证多者，可十痊三四（《业桂亭医事言》）。”

《方机》载本方主治心下痞坚，小便不利者或心下满痛，小便不利者。因为排空减慢而影响水分的吸收，所以还可以见到小便少的伴随证。

本方为小方，临床上多加味使用，如《医方集解》载本方（指枳术丸）《金匮》名枳术汤，治水饮，心下坚大如盘，边如旋盘。

若改汤为丸，加半夏一两，名半夏枳术丸，治脾湿停痰，及伤冷食。

淋者加泽泻一两。

若加橘皮一两，名橘皮枳术丸，治饮食不消，气滞痞满。

若加橘皮、半夏，名橘半枳术丸，健脾消痞化痰。

若加木香、砂仁各一两，名香砂枳术丸，破滞气、消饮食、强脾胃。

若加神曲、麦芽各一两，名曲蘖枳术丸，治内伤饮食，或泄泻。

若加酒炒黄连；黄芩、大黄、炒神曲、橘红各一两，名三黄枳术丸，治伤肉食、湿面、辛热味厚之物，填塞闷乱不快。

若加茯苓五钱、干姜七钱，名消饮丸，治停饮胸满呃逆。

《清代名医医案精华》载赵海仙治疗一五积患者，乃心之积也。因在脐上，大如杯，上至心下，宜伏梁丸法。处方：于白术，枳壳，洋参，制半夏，醋泛为丸。

并载王九峰治疗积聚一案，经曰：肝之积名肥气，脾之积名痞气。此左胁心下俱有形，大如覆杯，按之则痛，弹之有声。中虚木旺，健运失常，升降失司，血凝痰阻。拟枳术法加减，助坤顺之德，益乾健之功。处方：枳壳，冬术，人参，橘红，青皮，木香，红花，炮姜，水泛丸。

近贤田宗汉先生用本方加半夏，名闩白术半夏枳壳汤，用以治疗各种痰饮。言可调理脾肺，通利三焦。主治痰饮为病，咳逆喘满气促，头脑眩闷，背搏胀痛，心下坚，胸胁痛，少腹满，小便不利．善太息；或关节痛烦，口燥嗌干，喜热饮，语音不宣，饮食减，肌肉消，皮肤不泽，善忘。以上诸症，但见一二即是，不必悉具。方取生白术、姜半夏各三钱，麸炒枳壳一钱。长流水一碗，煎至半碗，去滓，乘温顿服，日二服，夜一服，以愈为度。（《田宗汉医学研究》）。

本方虽然只有两味药，但适证运用，效果一般都很突出。尤其对于胃下垂、胃炎等疾病的疗效更优。但针对一些复杂疾病的治疗，宜参衷后世医家的经验，改汤为丸，或加减使用。

《外台秘要》之“茯苓饮”就是本方加茯苓、人参、生姜、橘皮而成。对于胃下垂、胃溃疡及慢性胃炎的心下痞硬、外形如覆杯、纳少等，具有“消痰气，令能食”的作用。

现代常增加枳实的剂量来治疗各种内脏下垂症，一般效果很好。此处往往不能因枳实除痞破气一概而论。但编者认为在临床上，对于枳实药证不甚突出的体弱及年老病人，方中枳实的剂量还是小于白术为妥。也可把枳实易成枳壳，这样疗效也很好。总之，可根据临床具体见证和病者体质，适时地在攻补之间调换二药的比例。

[原文点睛]

心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（《金匮要略》第十四篇第三十二条）

枳实七枚、白术；两。一味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。

[注论精选]

赵以德：心下，胃上脘也。胃气弱，则所饮之水而不消，痞结而坚，必强其胃，乃可消痞。白术健脾强胃，枳实善消心下痞，逐停水，散滞气（《金匮玉函经二注》）。

吴谦等：此里水所作也，似当下而不可下者，以坚大而不满痛，是为水气虚结，未可下也。故以白术倍枳实，补正而兼破坚，气行而结开，两得之矣，此里水不可下之和剂也（《医宗命鉴》）。

黄杰熙：枳实苦酸微寒，破气消积，化痰除痞，利膈宽胸；白术苦温而燥，健脾燥湿行水，二药成汤，一攻一补，善消胃口凝痰水饮，所以方后云：“腹中软，即当散也”（《伤寒金匮方证类解》）。

尾台榕堂：《难经第五十六难》曰：肥气在左胁下，如覆杯。可见“旋杯”为“覆杯”之误。且已云“如盘”；又云如“覆杯”者。言心下坚大如盘。其形状中高，边低也，按之虽外坚，但内如无物，故曰“如覆杯”。是水饮所作也。此条及木防己汤之“痞坚”；十枣汤之“痞硬满”；甘遂半夏汤之“坚满”；大陷胸汤之“石硬”。其形状虽各不同，然均属于水饮，但因缓急剧易及兼证之各类，故不仅主方不同也。又按《五—十六难》之“如覆大盘”，疑为“大如覆盘”之误。由此说，虽可解，但由余之实验，是述肝脾二脏中之一种肿大，连及于心下之证治也。是以本方单用于此证者颇少，而与大小柴胡汤合用之处较多也（《类聚方广义》）。

赵以德：心下，胃土脘也。胃气弱，则所饮之水，入而不消，痞结而坚，必强其胃，方可消痞，白术健脾强胃，枳实善消心下痞、逐停水、散瘀血（《金匮要略衍义》）。

唐容川：此合上二节，当为一章，皆论气分也。缘前历言血分能成水病，此故补论气分，尤为水之所由成也。上文名曰气分一节，文词奥衍，未能悉解，然大气一转，其气乃散，此两句是一节之主，其意盖谓宗气乃太阳膀胱所化之气，上达至胸，借脾肺之转枢而气乃散达。

次节承明曰：设气分结而不达，心下坚，大如盘，边如旋杯，则为大气不转之证，主用桂甘姜枣麻辛附子汤，以转其大气，大气一转，则水病不作矣。

本节又承申之曰：心下坚，大如盘，边如旋趾，本是气不散，然气积则为水，气积不散，水饮所由起也。作字即起宁之意，兼治水饮，用枳术汤．此共三节，推到水饮所作，以见水病多起于气分，较上文起于血分者尤多，此仲景缴补正意，遥对血分，错综文字，贵人会心（《金匮要略浅注补正》）。