脑出血患者的术后个体化血压管理目标
研究背景
脑出血急性期常见血压升高，且与血肿扩大、神经功能恶化和预后不良有关。最新指南建议早期控制收缩压的目标值为<140mmHg，有助于改善功能预后。有证据提示目标收缩压<140mmHg安全而可行，但过度降低血压也增加不良事件的发生，包括肾功能衰竭。现有的RCT研究的主要研究对象是颅内血肿相对较小的脑出血患者。研究结论不一定适用于血肿较大、接受血肿清除手术治疗的患者的术后管理。目前血肿清除后患者的最佳血压仍不明确。本研究通过血肿周围连续多模态神经功能监测可以通过识别最低脑组织缺氧和脑代谢抑制的情况，以明确最佳的血压范围。
研究方法
本研究是观察性队列研究。前瞻性收集了2011至2018年间就诊于一家三级医疗中心NICU的51例非创伤性高级别脑出血患者。
入选标准为：①CT或者MRI表现为自发性脑出血患者；②接受血肿清除手术；③接受多模态神经功能监测。
临床和影像分级、预后以及数据收集
初始疾病严重程度评分采用GCS、APACHE-II以及ICH评分。“高级别脑出血患者”定义为低GCS评分，血肿量大以及需要行血肿清除手术的患者。患者基线特征，干预手段等信息均进行前瞻性收集。所有连续监测的重要参数如脑氧（PbtO2），脑灌注压（CPP），颅内压（ICP）以及收缩压（SBP）以每3分钟中位数的形式进行存储在病例数据管理系统中（PDMS），每小时计算均值（也是微透析的采样时间）。通过动脉监测获取血压数值，传感器置于孟氏孔水平。当开展PiCCO监测的时候，也记录心脏和孟氏孔水平测得的收缩压的差值。记录感染相关的并发症。功能预后通过mRS量表进行评价，在NICU出院以及3个月后通过电话进行随访。以mRS≤4作为预后良好的标志。
临床管理和神经功能监护
根据现有指南进行脑出血患者的管理。多学科团队每个患者的手术指征进行评估。根据术前的临床和影像表现上的颅内压升高征象，术中放置多模态神经功能监测探头。ICP、PbtO2和微透析探头放置的位置为距离血肿腔1cm的脑实质中。放置1小时内，通过头颅CT确认导管位置。导管头端位于血肿旁1cm以内的正常脑组织内，称为病灶旁；位于血肿旁水肿或病灶内，称为血肿旁；其余则为正常脑组织内。患者在神经功能监测期间接受镇静治疗。CPP通过孟氏孔水平MAP及ICP来计算。脑组织缺氧定义为PbtO2<20mmHg，超过1小时。乳酸丙酮酸比（LPR）≥40定义为脑代谢抑制。血肿量通过ABC/2的公式进行计算。血肿周围水肿进展通过比较术后首次头颅CT以及术后第6天头颅CT来判断。
根据指南，超急性期血压的治疗目标为心脏水平收缩压140-150mmHg，此后的血压控制水平由多学科团队决定。
对于神经功能监测的患者进行个体化PbtO2指导下的血压管理。脑缺氧根据研究中心的既定流程进行管理，包括控制CPP>70mmHg。颅高压均参照指南意见，进行阶梯式管理。
结果
最终共40例高级别脑出血患者纳入分析。基线数据参见表1.。神经功能监测留置时间平均为6天。共6732监测时。总平均收缩压为145±19mmHg（急性期144±19mmHg，亚急性期146±20mmHg，p=0.159），平均CPP为71±10mmHg（急性期70±10mmHg，亚急性期73±10mmHg，p<0.001）。18例患者（40%）出现颅内压升高（>20mmHg）超过6小时，占总监测时间0.6%。孟氏孔水平和心脏水平收缩压差值的中位数为12.5（5.7-14.7）mmHg。心脏水平的收缩压较高。升压药在急性期使用更多。术后6天总体平均PbtO2为27±11mmHg，术后有显著升高，从术后第一天23±12mmHg升高到第六天29±10mmHg（p=0.021）。76%监测时间中，PbtO2处于正常范围。脑缺氧发生于36例患者（90%），出血当天发生率最高为42%，后期显著减少至15%（p=0.002）。
表1.患者基线、并发症和预后信息。
手术和影像治疗特点见表2.。53%（21例）患者PbtO2位于正常脑组织，总体PbtO2位于正常范围（29±10mmHg，脑缺氧10%）。40%（16例）患者位于病灶旁，平均PbtO2 25±12mmHg，脑缺氧20%。8%（3例）患者导管位于血肿旁，PbtO2显著降低，为22±9mmHg，BTH15%。
表2 影像和手术信息。
收缩压、脑组织氧以及脑代谢
最低脑缺氧发生率在收缩压140-150mmHg范围内时最低（图2.），对应的心脏水平收缩压为150-160mmHg。
图2. 脑缺氧在不同血压、灌注压范围的发生率
脑缺氧在CPP低于70-80mmHg时显著升高（≤ 50mm Hg: adj OR 10.7, 95% CI 2.2–51.9, p = 0.003; 50–60mm Hg: adj OR 3.3, 95% CI 1.5–7.5, p = 0.004; 60–70 mmHg: adj OR 1.6, 95% CI 1.0–2.4, p = 0.032）（图2b、3b和表3.）
图3. 脑缺氧在不同血压、灌注压的发生率
表3. 脑缺氧的多因素预测因子
脑缺氧发生率与低收缩压（<140mmHg）在血肿清除后急性期和亚急性期均显著相关。脑缺氧与低CPP的关系仅在急性期显著相关，而亚急性期不显著相关。有高血压病史和无高血压病史的患者发生脑缺氧的阈值无差异。
脑代谢抑制出现在35%监测时间。发病72小时内发生率高于亚急性期（42%vs28%）。低收缩压与代谢抑制不相关（130–140 mm Hg: OR 1.03, 95% CI 0.79–1.34; ≤ 130 mmHg: OR 1.2, 95% CI 0.92–1.61).）。排除线粒体障碍，仅关注无氧代谢后，两者有显著相关性（130–140mm Hg: OR 2.3, 95% CI 1.07–5.02; ≤ 130 mm Hg: OR 2.5, 95% CI 1.04–5.77）（图4）。
图4. 脑代谢异常在不同血压、灌注压的发生率
血压管理、住院并发症和预后
共35例患者发生了94次脑缺氧事件，中位持续时间5小时。升高CPP后，81例患者（86%）的脑缺氧事件成功缓解。6例患者的脑缺氧事件经CPP调整>70mmHg后仍无改善。仅7例患者出现脑缺氧后，CPP未调整至70 mmHg。
3例患者（7.5%）出现血肿增大，中位体积为32ml，分别出现于术后11，16和17 天。3例患者出现继发性脑梗死，原因为血栓事件（2例）和脑梗（1例）。21例患者（53%）发生水肿进展，中位为8ml。发生和不发生水肿进展与患者的收缩压无显著相关。脑缺氧的发生在水肿进展或不进展的患者中发生率相仿。
ICU出院时，53%（21例）患者为重残或死亡（mRS≥5）。这些患者与预后良好的患者相比，PbtO2更低（但未达显著水平，25±12mmHg vs 29±9mmHg，p=0.153），脑缺氧发生率更高（51%监测时长 vs 10%监测时长，显著相关，OR 3.6，95%CI 1.5-8.8，p=0.005）（表4.）
表4. 脑缺氧与预后的关系
讨论
这一研究显示在高等级脑出血患者的术后管理中，较高的血压目标与脑缺氧和脑代谢异常发生率较低有关。提示此类病人的血压管理需要在多模态神经功能监测下制定个体化的管理方案。
杜倬婴
博士，上海市神经外科急救中心、复旦大学华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。
华山神经重症
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