【转】【旴江名家】李元馨5《 肝硬化腹水治疗经验》
肝硬化腹水属于鼓胀的范畴。李老认为“气滞”、“水蓄”、“血瘀”是本病的三大病理特点,其致病原因虽多,不外乎外邪侵袭,情志抑郁二端,病已成各脏腑均受累,但主要是肝脾肾三脏受害。肝藏血主疏泄,脾统血主运化,’肾主水司开阖,三脏失职则可致“气滞”、“血瘀”、“水蓄”。一般来说先是“气滞”,随之“血瘀”,终则“水蓄”。但三者又可互为因果,造成恶性循环,使病情不断加重。李老治此病,注重肝、脾、肾三脏,抓住气、血、水三字,每方的组成都包括行气、化瘀、利水三个方面。行气用积实、厚朴、青皮、广木香、金铃子、香附等;化盛用泽兰、三棱、莪术、郁金、丹皮、桃仁、蛰虫等;除水用商陆、郁李仁、葶苈子、泽泻、车前仁、金钱草等。胁下有痞块者,加鳖甲、瓦楞子、牡蛎、海藻之类软坚散结;目黄溲赤,湿热熏，蒸者,配茵陈、生栀子、木通等清利湿热便秘者更入大黄、芒硝通腑泻热;脾虚者,伍白术、云苓、薏苡仁、砂仁等健脾开胃。
例一
袁xx,男,38岁,实验小学教师。1964年10月24日初诊,身目发黄,腹大如鼓,腹壁绷急,青筋隐现,按之疼痛,动摇有水声,胸高气促,思食而不能多食,稍多食则腹胀加重,大便干结,小溲黄赤量少。舌质红,苔黄腻,脉弦滑而数。触诊肝肋下五指半,脾肋下四指。病为湿热困脾,水气壅塞;肝郁不达,脉络痪阻。既往体健,病系初得,其势重笃,邪实为急。经云:“中满者,泻之于内”。宜峻下腑实,清利湿热。茵陈20克,栀子10克,黄柏10克,瓜蒌12克,枳实7克,厚朴7克,大黄10克,芒硝10克,木通10克,苡仁10克。三剂。
11月18日复诊,药后每日便泄5~7次,尿量增多,腹壁较松,精神好转。二诊守方,患者更觉松快。继续从原意出入,共服二十余剂,精神、食欲与日俱增,黄疽、腹水大有消退,胁下痞块逐渐回缩,惟腹内微痛,脉右寸左关俱滑。再一予攻下逐水,化瘀软坚。商陆10克,郁李仁10克,防己10克,葶苈10克,大黄10克,芒硝10克,海藻10克,牡蛎10克,茵陈10克,石苇10克,瞿麦10克,金钱草12克,焦桅7克,灯芯三扎,枳实7克。三剂。
12月15日又诊,上方加减叠进二十余剂,黄疽尽退,腹膨全消,惟右下腹隐痛多日(西医诊断为亚急性阑尾炎),拟《金匾》大黄牡丹皮汤加减,泄热化密。大黄5克,丹皮10克,桃仁7克,冬瓜仁10克,玄胡5克,金铃子10克,赤芍10克,鳖甲10克,茵陈5克,焦桅5克,滑石5克,木通7克,甘草3克。三剂。
1965年l月3日再冷,服上药腹痛止,后改用茵陈五苓散加减调治,临床症状消失,病愈出院。二月后复查,肝脾未触及,一切正常,恢复工作。至今已十七年多,未曾复发。
按:李老素主张攻邪为主,本例一攻到底,正是其“攻邪即祈以扶正”的最突出例证。全无补益之药,却得扶正之功。此乃攻逐以驱邪,邪去脾运健,食养以扶正,恰合张子和“不补之中,有真补存焉”(《儒门事亲·凡在下者皆可下式》)之说。李老敢于连续使用攻法,脾运与食欲逐日增进是重要的依据。
例二
刘xx,男,37岁,农民。1960年7月31日初诊。病经久不瘦,腹大如箕,下肢浮肿,按之陷而不起,食量减少,大便溏泄,小便短赤。舌质红,苔薄黄腻,脉弦。肝脾瘀滞,水气内聚。治拟攻下逐水,破癥软坚之法。商陆10克,郁李仁10克,葶苈子10克,大黄10克,莪术5克,三棱5克,郁金10克,海藻10克,海蛤10克,三剂。
8月1日复诊,大便泄泻,腹膨减轻。宜原方加减:商陆5克,郁李仁5克,葶苈子7克,三棱5克,桃仁5克,郁金5克,大黄5克,海藻10克,海蛤7克,甘草4克。三剂。
8月7口三诊,腹膨、脚肿续减,当循前法续进。原方加莪术10克。
8月10日四诊,肿胀消退十之八九,食欲进步,口中灼热,心中烦热,舌质较红,(总273)·17·脉弦数。再予前法加清热泻火之品:商陆5克,郁李仁7克,葶苈子7克,郁金5克,三棱5克,莪术5克,大黄5克,黄连5克,黄芩7克,海藻10克,海蛤5克,云苓10克,泽泻10克。三剂。
8月15日五诊,肿胀基本已消,心烦口热悉除,脉弦。仍守原方去黄连、黄芩、大黄,加腹皮10克,金钱草10克。三剂。
8月19日六诊,肿胀全消,精神好转,食量增加。舌质红,苔白稍腻,脉弦。湿邪未尽,宜健脾消食,行气利湿。莪术5克,云苓10克,广皮20克,麦芽10克,腹皮20克,枳壳5克,厚朴7克,葶苈子5克,法夏7克,泽泻10克,杏仁7克,甘草4克。五剂。
按:病非初得,肝脏血淤已久,水气内聚较甚,非破积软坚,难复肝脏疏泄之职;非攻下逐水,不能解脾土之困。故两法同施,用药并重,邪去正复,遂收全功。症积之疾,非和平之药所能取效,海藻配甘草,取其相反相成。末诊肿胀全消,但舌苔白腻,标志残余之湿邪未尽,逐水之法徒伤正气,纯补之剂塞滞气机,惟健脾消食,行气利湿之计最为适宜。
例三
江xx,男,农民。病延较久,腹大如瓮,脉络怒张,按之坚实疼痛,面色黧黑,肌肉瘦削,呼吸困难,卧立不安,项背可见蜘蛛痣,食欲减退,少食即胀,大便溏而不畅,小便黄涩量少。舌质紫红,脉弦细。腹围106公分,肝未触清,脾肿过脐。气血凝滞,日久成积;隧道阻塞,水聚成撇。病已根深势笃,邪盛标急,宜从根本论治,破积软坚为主,和中导泻为佐。三棱10克,片姜黄10克,桃仁10克,泽兰12克,桂枝2.5克,甲珠10克,瓦楞子10克,鳖甲10克,广木香5克,白茅根10克,白术10克,大黄5克,风化硝5克。一剂。
二诊:药后腹内舒适,守方再进三剂。
三诊:大便泄泻,小便量增,肿胀日消退,平卧不感气迫,精神好转。药已中病,再疏原方五剂。
四诊:腹胀已消十之八九,腹围80公分,腹壁较软,青筋减少,呼吸平稳,饮食增进,肝可触及边缘,脾肿缩小。再拟破癥消积,仿鳖甲煎丸意:鳖甲12克,桃仁6克,鳖虫3克,蜣螂6只,水蛭10克,赤芍10克,白芍10克,丹皮6克,大黄5克,桂枝5克,草茵子10克,黄芩6克,生地10克,阿胶10克,厚朴10克,法夏10克。
五诊:四诊方连进十剂,腹水全消,腹壁柔软,按之不痛,青筋隐退,腹肿继续缩小,精神食欲恢复正常,嘱长期服鳖甲煎丸,以图根治。
按:本例先有癥积,后成腹胀,症积是根,腹胀为标,正如《医门法律》所说:“凡有症瘤、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕瓮,是名单腹胀。病延日久不已,根深固,非旦夕所能图功。为求根治,乃从肝木着手,以破癥消积为主,律气阻血痹缓解,隧道阻塞渐开,肿胀即可稳步消退,肿消之后,再继续化癥消积,积消才可免于复发。如不辨病之久暂,根之深浅,一见邪盛标急即投峻下逐水之剂,只能求得一时之快,根本未除,正气更伤,旋即肿胀益甚。本例与袁案相比,邪盛标急一致,而病之久暂不同,根之深浅有别,立法遣方各异。
例四
周x,男,50岁,老干部。腹胀满,按之不实,胸闭脘痞,纳食呆滞,精神不振,面黄肢软,颈项胸部有蜘蛛痣可寻,大便不爽,小便尚清。舌质淡红,苔白滑,脉沉弦而滑,按之无力。肝大肋下三指,有压痛,腹水不多。病历数载,久治周效。此为肝郁气滞,络脉血瘀;木横克上,运化失职。邪不盛,标不急,病为渐起,仍从缓治。议疏肝健脾,化癥软坚为法。柴胡5克,炒白芍5克,当归5克,丹皮5克,郁金5克,广木香5克,砂仁3克,云苓10克,鳖甲10克,煅牡蛎6克,青皮5克,厚朴6克,鸡内金10克,甘草3克。七剂。
二诊:精神稍振,胃纳略增。守原法加减:柴胡5克,当归5克,西党10克,莪术10克,云苓10克,广木香5克,砂仁3克,郁金5克,瓦楞子6克,鳖甲10克,鸡内金10克,甘草3克。七剂。
三诊:肝区疼痛及腹部胀满俱减,脉较有力。前方合度,再七剂。
四诊:肝肿已消一指,余症续见好转。守方再进七剂。
五诊:知味安谷,腹满已消,脉息趋于调匀。继续前法,原方去广木香,加公丁香5克。七剂。
六诊:诸证向愈,惟面色、体重未复正常。积虎之体,非补不能复原。拟归脾汤加减:红参7克,白术10克,云苓10克,炙黄芪10克,当归5克,炒白芍5克,鳖甲10克,瓦楞子5克,公丁香5克,白蔻仁2.5克,枣仁10克,远志6克,炙甘草4克。七剂。
七诊:精神渐旺,食欲更佳,四肢力增,肝肿大一指。虚能受补,康复可期。嘱服原方二十剂。
八诊:精神矍铄,步履矫健,眠食如恒,超声波检查肝肿消失,波形正常。至南昌某医院复查,亦云全愈。现已复职,精力充沛。
按:水裹、气结、血难是鼓胀的主要病理特点。此三者的治疗,虽不能绝对分割,但病有偏胜治有侧重。袁案卞治水裹,江案偏治血寮,本案以肝郁气滞,横逆乘脾为特点,故治疗气绪为重,主以疏肝理气,佐以健脾利湿,化癥软坚。六诊肝胃安和,病已向愈,惟气血两虚,弱体未复。气虚则脾运失健,补气即能强健脾土;血虚则肝失滋养,补血即能培护肝木。故拟归脾汤加减,调补气血为主。气血两旺,则肝能遂其条达之性,脾能复其运化转输之职,伴病疾弱体,愈复迅速。