【焦树德：补肾祛寒法为主-治类风湿关节炎】
类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性、全身性、免疫性疾患，临床表现以关节僵硬、疼痛肿胀以及功能障碍为主。在祖国医学理论中，本病与“历节病”相类似，是一种常见病，又属疑难病证，其病程较长，病情顽缠，颇难痊愈。该病总以肾虚为本，感寒为标，或兼风湿二邪，故治宜补肾祛寒为主，辅以化湿祛风，药用《金匮》桂枝芍药知母汤与《证治准绳》虎骨散化裁
发病机制，焦老认为比一般痹证更为复杂，主要是因风、寒、湿三邪己经深侵到肝肾、筋骨，且病程较长。寒湿、痰浊、瘀血、贼风，互为影响，凝聚不散，经络闭阻，血气不行，常可加重病情发展。这是病机之复杂所在。具体治疗又当以辨证为先。
【辨证】
1.病程一般都具有较长的病程，有的1〜3年，有的可达10年左右。
2.症状除有关节处疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等痹证所共有的症状外，还具有以下的特点：
①疼痛。感觉疼痛发自骨内，其痛连筋彻骨，痛处喜暖。因邪已深入阴分，故疼痛多是昼轻夜重。古籍中有“夜间痛如虎咬”的描述。不但大关节疼痛，而且常于指、趾或腕、踝小关节出现对称性的肿痛，或兼有游走性。明代医家楼英就曾指出：“两手十指，一指疼了一指疼，疼后又肿，骨头里痛……”。也有的喜将患肢放到被窝之外，觉得痛可略减，但又不敢放得时间过长，时间若长，则痛更加重。这说明赶痹虽然可出现一些标热之象，但虚寒乃是其本。
②关节变形。关节、肢体或脊柱变形，失去正常功能。关节肿大如脱，沉重发凉，不易转侧，甚至不能屈伸和行走。肝肾不足，督脉虚弱，而致脊柱骨松、变形，不能直立、弯腰，项垂背突渐成“尻以代踵，脊以代头”的废疾。
3.舌象舌质多无明显异常，有的见微红，这与病在血分有关。
部分患者可见舌质略暗或舌边处有青暗的瘀血斑，舌苔多为薄白苔，但也有不少出现白苔或白腻苔，为有寒湿。有的前部苔薄白而舌根部苔白厚腻，这说明寒湿之邪深痼难除。也有的出现黄苔或黄腻苔，表明有标热。
4.脉象以沉脉、弦脉较多见，与沉主病在里，弦主疼痛有关。
不少患者出现尺脉沉细、弱等，说明有肾虚。湿偏盛者亦可见滑脉，或弦滑、沉弦滑等。肝肾俱虚者，往往左手脉象小于右手。兼有风盛亦可见浮滑、浮弦、浮数等。如己伤阴，亦可见细数。
【证治】
1.治则治疗大法是以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝柔筋，祛瘀通络。
肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋。祛寒、化湿、散风，使风、寒、湿三邪从内出外。活血通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使己失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。此外，要注意调护脾胃，以固后天之本。
2.处方补肾祛寒治桂汤：
川续断12〜15克，补骨脂9〜12克，制附片6〜12克，熟地黄12〜15克，骨碎补9〜12克，淫羊藿9〜12克，桂枝9〜15克，独活10克，赤白芍各9〜12克，威灵仙12克，炙虎骨6〜12克（现用其他骨代用，另煎兑入），麻黄3〜6克，防风6〜10克，伸筋草20〜30克，松节15克，知母9〜12克，炙山甲6〜9克，苍术6〜10克，牛膝9〜12克。水煎服，每日1剂，分2次服。
3.方义：
本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《证治准绳》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳祛寒邪，熟地黄填精补血、滋养肝肾为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肝肾强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪，白芍养血缓急舒筋为辅药。
又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经攻结，伸筋草舒筋活络，松节专利关节为佐药。以牛膝引药入肾为使药。
4.加减法：
上肢关节较重者去牛膝，加片姜黄9克，羌活9克；
瘀血证明显者加血竭0.07〜0.9克（分冲），皂角刺5〜6克，乳没各6克（或苏木15〜20克）；
骨质变形严重者，可去伸筋草，加透骨草30克，寻骨风10〜20克，自然铜（醋淬先煎）10克；
兼有低热，或自觉关节发热，愿将肢体放在被外者，去淫羊藿，加黄柏（黄酒浸3小时左右，捞出入煎）10〜12 克，地骨皮10克；
腰腿痛明显者，可去苍术、松节，加桑寄生15〜30克，并加重川断、补骨脂、牛膝的用量；
筋挛节曲、肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加入生薏苡仁30克，木瓜9〜12克、白僵蚕6〜9克，并加重白芍、桂枝的用量；
脊柱僵化变形者，去牛膝、苍术，加金狗脊15〜20克，鹿角胶9克，羌活6克；舌苔白厚腻者，可去熟地黄，加砂仁3〜5克或藿香9克。
【注意事项】
1.病程既久，故服药亦需较长时间才能渐渐见效，万勿操之过急，昨方今改。只要辨证准确，服药后无不良反应，则应坚持服用50〜100剂，观察疗效。如见效，还可再继续服数十剂。
2.在比较长时间服用汤药，取得明显效果后，还须把上方4〜5剂，共为细末，每次服3克，1日2〜3次，温黄酒或温开水送服。以便长期服用，加强疗效。
3.有热象者，去淫羊藿、苍术；减附片为3〜5克、桂枝5克、补骨脂6克。加重赤白芍、知母的用量。热重者可另加黄柏9〜12克，忍冬藤20〜30克，桑枝30克。注意虽有热象，亦不可把桂枝、附片等温药全部去掉而投用一派寒凉之剂，因虚寒为本，热象为标，不要只顾标不顾本。热象退后，仍要治本为主。
4.药后症状减轻，惟疼痛仍明显者，可将制附片加重至15克（或改川乌9〜12克），要单独先煎20分钟。体较弱者，则须用白蜜100克，加水150毫升左右，文火煎附片（或川乌）至水尽为止（只剩下蜜100克左右），去附片，把蜜分为两次兑入汤药中服用。或者不加重附片，另加草乌5〜6克也可。