▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
发病过程：患者于2011年2月无明显诱因出现咳嗽、干咳为主，偶有咯血丝痰，伴气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛，无发热，无声音嘶哑，无饮水呛咳，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，遂到当地医院就诊。期间行PET-CT片示：左肺肿物合并多发双侧纵隔、锁骨下淋巴结、右乳腺、右肺及骨多发转移，行纤支镜活检病理提示：腺癌。头颅MR考虑为肺癌并左额脑膜转移瘤。并于2011年6月25日行奈达铂+培美曲塞+贝伐珠单抗抑制肿瘤血管生成。2011年6月29日加用替莫唑胺口服化疗，2011年7月15日、8月10日、9月2日按原方案(奈达铂+培美曲塞+替莫唑胺+贝伐珠单抗)治疗3程，复查PET-CT疗效评价为PR。2011年9月30日、2011年10月29日、2011年12月13日及2012年1月14日行培美曲塞+替莫唑胺+尼妥珠单抗抑制肿瘤血管生成治疗4程，并于2011年12月6日在外院行头颅伽马刀放射治疗，2011年9月6日、2011年10月28日、2011年12月4日及2012年1月13日予唑来膦酸择泰抑制骨转移，配合对症处理后好转出院。2012年10月14日颅脑MR示：肺癌颅脑转移复查：对比前片，现左侧额叶、脑膜及相邻露骨转移瘤较进展，肿瘤部分坏死，周围脑水肿较前进展，合并脑疝形成。2012年10月30日我院复诊颅脑MR示：肺癌脑转移复查：对比2012年2月20日MRl片，现左额部脑膜转移瘤较前片明显进展，侵犯左侧额叶及左侧额骨，瘤周水肿及占位效应较前明显进展，脑疝形成。继续原方案治疗，2013年12月19日复查PET-CT提示PR(具体报告未见)。2016年9月28日查PET-CT示：肺癌多发转移治疗后，与2015年10月对比：1、左下肺不规则块状局灶性高代谢灶，考虑癌，该病灶与相邻胸膜关系密切，较前体积增大；2、右上肺结节状局灶性高代谢病灶(1.2cm×1.2cm)，考虑肺内转移灶，较前变化不明显；3、双肺门、纵膈内、右侧心膈角及中上腹部腹膜后区多发结节状高代谢灶，考虑多发淋巴结，较前增多；4、心包膜不均匀增厚，代谢增高，考虑为心包转移灶，此为新发病灶；5、全身骨多发结节状高密度影，代谢未见增高，考虑治疗后改变。心脏彩超：心包积液(中等量)，胸部CT：考虑左下肺癌并左下肺阻塞性肺炎，右肺转移，双侧胸腔中量积液。考虑PD，PFS为2011年6月25日至2016年9月28日，长达5年余。后于2016年11月25日行化疗1次，具体用药为：培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗，2016年12月1日行顺铂胸腔灌注治疗，过程顺利。2016年12月19日开始口服奥希替尼靶向治疗。2017年2月13日、2017年2月16日行恩度胸腔注药治疗部分胸腔积液。刻诊：患者神志清，神疲乏力，头晕、咳嗽、干咳为主，声音嘶哑，气促，活动后加重，胸闷心悸，汗较多，手足颤动，纳差眠一般，二便调，舌红苔根白黄腻，脉弦滑。西医诊断：左肺腺癌并多发纵隔及锁骨下淋巴结、右乳腺、右肺及骨、脑膜多发转移（T4N3M1，Ⅳ期）。党参30g、白术15g、茯苓25g、浙贝15g、杏仁15g、法半夏10g、土鳖虫6g、桃仁10g、壁虎6g、僵蚕10g、地龙10g、山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、全蝎10g、红豆杉6g、泽泻15g、甘草6g。共30剂，日一剂，水煎至200ml，早晚温服。自2011年6月至2017年2月，患者于我院行中西医结合治疗，中医以补肺健脾、除痰散结为治则，根据病情变化予以加减药方，患者生活质量尚可。患者于2017年2月22日去世，总生存期达6年。
【按语】
林丽珠教授指出肺癌虽然表现为实质性的肿块，但通过分析中医理论和结合多年的临床经验，推论得出气虚在肺癌的发生发展中起着根本的作用。正气虚与肿瘤的发生、发展等整个过程密切相关，因虚致瘀，水液停聚、痰饮内生，痰瘀留结阻滞络脉，从而虚瘀致瘤。治疗上采用益气除痰法，针对气虚，以培土生金为治则，四君子汤为基础，选用自拟方：益气除痰方（党参15g，法半夏10g，茯苓25g，瓜蒌皮15g，鱼腥草30g等），并在临证中将除痰散结药与活血化瘀药合用，其中除痰散结药多采用山慈菇、半枝莲、蒲公英、鱼腥草、连翘等，活血化瘀药多使用莪术、地龙、蜈蚣、土鳖虫、桃仁等。
林丽珠教授认为治疗恶性肿瘤应将辨证、辨病、辨症相结合。①辨病：益气除痰法是肺癌的主要治则，攻毒散结药具有一定抑制肿瘤细胞复发及扩散的作用。益气除痰方（组成为党参、茯苓、地龙、僵蚕、枳壳、浙贝、土鳖虫、桃仁等）为基本方的基础上，选取数味抗肿瘤中草药以解毒抗癌消癥，如山慈姑、红豆杉、龙葵、半枝莲等。②辨证：临证时需辨明虚实、分清标本。肺癌的辨证为本虚标实，本虚为肺脾气虚、肺肾阴虚，标实为痰、热、瘀、毒互结，由此分为脾虚痰湿证兼见气阴两虚、肺郁痰瘀。脾虚痰湿型用益气除痰方为基础方加北芪、薏苡仁等。③辨症：林丽珠教授指出临床上不应拘泥于某一个证型，而是根据患者病情的需要，灵活化裁，随证加减，选取符合当前症状的汤药，对症处理。患者首诊时已是肺癌全身多发转移，预后极差，但在中西医结合治疗之下仍带瘤生存6年，期间病例资料部分丢失。据医护人员回忆，患者于我院治疗期间精神、体力状态尚可，体现中医药治疗减轻了患者放化疗等不良反应，提高生活质量，延长患者生存时间，为其抗肿瘤治疗保驾护航。
【郑重申明】
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：广州中医药大学第一附属医院、广东省名中医林丽珠教授传承工作室，本案整理：徐剑焜，初审：黄子菁 陈汉锐，审定：林丽珠】
