【衡道丨干货】具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤（下）
病理世界中的疾病成千上万，如同显微镜下的「娱乐圈」，群星云集。PEComa在其中应当算不大不小的明星了，它出场率很高，颜值独特，让人过目难忘。
今天和大家一起，回顾一下具有血管周围上皮样细胞分化的肿瘤（Neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation，PEComa）的8种组织病理形态，总结其诊断要点。
上集详见（【衡道丨干货】具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤（上））
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病理特征
2、淋巴管肌瘤/淋巴管肌瘤病（Lymphangiomyoma/Lymphangiomyomatosis，LAM）
疾病概述：
淋巴管肌瘤（lymphangioleiomyoma，LAM）是一种罕见疾病，由淋巴管及其周围增生的短梭形平滑肌瘤样细胞组成，有时可见淋巴细胞聚集灶；
局灶性病变称为淋巴管肌瘤，广泛累及淋巴管链伴或不伴肺实质累及的，称为淋巴管肌瘤病。
肺内LAM诊断要点：
临床
几乎总发生在育龄期女性；
肺是主要受累部位；
临床可出现呼吸困难、气胸、咯血，少数伴TSC；
影像典型表现是双肺均匀分布的薄壁囊性病变，呈蜂窝状；
大多数预后较好。
病理
大体呈弥漫囊性，似肺水肿样，囊腔直径0.5-2cm；
镜下肿瘤多灶发生，呈小簇或小巢状沿肺囊肿壁分布；
肿瘤也可沿血管、淋巴管和细支气管分布；
肿瘤常呈结节状或紊乱增生，有2种细胞形态：
①小梭形或卵圆形细胞；
②体积大的上皮样细胞；
卵圆形细胞多在结节中央，上皮样细胞多在结节边缘；
肿瘤表达HMB45、Melan-A、ER、PR、ɑ-SMA、MSA、β-catenin。
图14：肺内LAM，肺组织内，肿瘤组织呈不规则囊状，伴有一些突起，分布方式与周围细支气管或肺泡有一定相关。×100
图15：肺内LAM，组成囊壁的肿瘤细胞排列较紊乱，以胖梭形细胞为主，胞浆略透明或淡粉染，核染色质均匀，异型性较小，核分裂像罕见。×400
肺外LAM诊断要点：
临床
几乎总发生在育龄期女性；
肺外LAM多见于淋巴结、后纵隔、腹膜后和盆腔；
临床表现为无痛性腹部肿块，少数伴TSC；
局灶切除后可长期生存。
病理
大体呈灰红结节状，切面呈囊性；
镜下肿瘤呈网状、窦样裂隙或条束状、乳头状；
网状/窦样裂隙内衬扁平内皮细胞；
LAM细胞围绕网状/窦样裂隙排列，与血管壁内皮细胞似有移行；
LAM细胞呈胖梭形，胞质弱嗜酸性；
LAM细胞核无异型性，核分裂象罕见；
肿瘤间质可见灶性淋巴细胞聚集；
肿瘤表达HMB45、Melan-A、ER、PR、ɑ-SMA、MSA、β-catenin。
图16：肺外LAM，肿瘤呈条索状、乳头状或裂隙状生长，与周围扩张的脉管关系密切，局灶可见灶状淋巴细胞聚集。×100
图17：肺外LAM，肿瘤主要由胖梭形细胞为主，胞浆粉染，细胞核卵圆形，染色质均匀，异型性较小。×200
3、透明细胞糖瘤（Clear cell sugar tumor，CCST）
疾病概述：
透明细胞糖瘤是一种罕见肿瘤，首例报道于1963年，细胞胞质富含大量糖原而呈透明表现，因此而得名。
诊断要点：
临床
好发于中老年人，女性稍多见；
好发于肺，少数发生在肺外；
临床表现不明显，少数有胸痛、咳嗽；
影像显示肿块位于外周肺，界清，似「硬币」；
多数切除后预后较好。
病理
单发，远离支气管，不累及胸膜，直径1.5-3cm，无包膜；
肿块切面半透明，灰白灰红；
镜下见透明细胞呈巢团状或片状分布；
巢团之间有丰富、纤细的血管网；
部分肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列；
血管壁可有透明变性；
肿瘤细胞圆形或多边形，胞界较清；
肿瘤细胞胞质以透明为主，少数淡染嗜酸颗粒状；
部分肿瘤细胞胞质周边透亮，中央嗜酸，呈「蜘蛛状」；
部分肿瘤细胞含有核内假包涵体。
鉴别
肺转移性肾细胞癌、副神经节瘤、恶性黑色素瘤等。
图18：透明细胞糖瘤，大体呈类圆形，界限清楚，无包膜，切面灰白。（图片来自参考文献3）
图19：透明细胞糖瘤，肿瘤细胞呈巢状或片状分布，其内可见薄壁血管分隔，肿瘤细胞呈多边形，胞界清楚，胞浆丰富，透明或淡粉染。（图片来自参考文献3）
4、恶性PEComa（Malignant PEComas）
疾病概述：
大多数PEComa属于良性肿瘤，其诊断恶性标准和预后尚无统一认识。恶性PEComa往往是由大的上皮样细胞或透明细胞（少数为梭形细胞）组成，具有明显核多形性、分裂像增多和坏死；
通常保留典型PEComa免疫表型；
最常见转移部位是肝、淋巴结、肺和骨。
诊断参考标准：
具有两种或两种以上的下列特征（来自参考文献8）：
①肿瘤大小>5厘米；
②浸润性边界；
③高级别细胞核；
④核具有多形性/多核巨细胞；
⑤肿瘤细胞密度高；
⑥核分裂像>1个/50HPF；
⑦凝固性坏死；
⑧血管侵犯。
图20：恶性PEComa，肿瘤由大多边形细胞组成，胞浆丰富嗜酸性，细胞核具有多形性，核分裂像增多。×400（图片来自参考文献2）
图21：恶性PEComa，肿瘤细胞围绕血管呈放射状排列，肿瘤细胞体积大，细胞核具有明显多形性。（图片来自参考文献4）
免疫组化
PEComa表达HMB45、Melan-A；
部分PEComa表达SMA、MSA、Desmin；
约10%病例S100局部表达；
约10%病例TFE3核强染色；
偶尔表达角蛋白。
鉴别诊断
① 透明细胞肾细胞癌
形态：实性、管状，间质富血窦；
阳性：CK、CA-Ⅸ、CD10、Vim、PAX-8；
阴性：HMB45、Melan-A。
② 胃肠道间质瘤
形态：中等密度梭形细胞，胞界不清，可见核旁空泡；
阳性：CD117、DOG1、CD34；
阴性：CK、Desmin、S-100、HMB45。
③ 平滑肌瘤/肉瘤
形态：嗜伊红梭形细胞呈交织束状排列，肉瘤可见细胞异型、坏死及核分裂像；
阳性：Vim、Desmin、Caldesmon、SMA；
阴性：CK、S-100、HMB45、Melan-A。
④ 高分化脂肪肉瘤
形态：分叶状，小叶内脂肪细胞大小不一，纤维性分隔内可见散在核深染、形状不规则的异型梭形细胞、畸形细胞或多核样细胞；
阳性：MDM2、CDK4、p16；
阴性：CK、S-100、HMB45、Melan-A；
FISH检测显示MDM2基因扩增。
参考资料：
1.Folpe A L , Kwiatkowski D J . Perivascular epithelioid cell neoplasms: pathology and pathogenesis[J]. Human Pathology, 2010, 41(1):0-15.
2.Thway K, Fisher C. PEComa: morphology and genetics of a complex tumor family. Ann Diagn Pathol. 2015 Oct;19(5):359-68.
3.Kim W J , Kim S R , Choe Y H , et al. Clear Cell "Sugar" Tumor of the Lung: A Well-Enhanced Mass with an Early Washout Pattern on Dynamic Contrast-Enhanced Computed Tomography[J]. Journal of Korean Medical Science, 2008, 23(6).
4.Lau S K . Malignant PEComa of the adrenal gland[J]. Pathology - Research and Practice, 2012, 208(2):0-117.
5.王坚《软组织肿瘤病理学》第2版
6.2013版《骨与软组织肿瘤WHO分类》
7.王恩华等《临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病》
8.Folpe A L , Mentzel T , Lehr H A , et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin: a clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature.[J]. american journal of surgical pathology, 2005, 29(12):1558-1575.