甲状腺体系化课程--学习笔记八--甲状腺冰冻切片诊断
在11月22日上线的甲状腺病理学体系化课程，朱雄增教授为我们讲述了甲状腺冰冻切片诊断。
本期小衡继续分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~
复旦大学附属肿瘤医院
病理科 郑强
甲状腺冰冻切片诊断
学习笔记
一、甲状腺标本大体检查和取材
腺叶切除标本：先测量大小，然后间隔 2-3 mm 做平行连续切开（图1）；
（图1）
观察病变的大小、数量、颜色、质地、边界、囊变、出血、坏死、纤维化等改变；
注意包膜部分，取材包括病变和正常甲状腺交界处的组织，避免取到出血、坏死等继发改变区（图2均为恶性肿瘤）；
（图2）
最好同时印片，便于更好地观察细胞及其核的改变；
标本涂色；
冷冻切片对乳头状癌诊断的敏感性和特异性高，可以诊断最小至 0.1 cm 的微小病灶；
1
甲状腺乳头状癌（PTC）
最常见的甲状腺恶性肿瘤；
大体：灰白灰黄色、质地坚实、边缘不规则，但境界常较清楚，切开时有砂砾感；病变可为单个，也可为多灶性。有时病变微小，伴致密纤维化而出现放射状或星状瘢痕；
诊断依据核的特征：核增大（比正常滤泡细胞核大 2~3 倍）；排列紧密、拥挤重叠；核染色质透明毛玻璃样（冷冻切片上不明显）；核外形不规则；核沟；核内假包涵体（图3）；
（图3）
诊断核内假包涵体的 4 项标准：大小超过核直径 1/4；边缘锐利；内容与细胞质相同；必须出现在滤泡上皮细胞内（图4）
（图4）
乳头结构复杂、顿挫型乳头、包膜浸润、砂砾体、致密的纤维化及在其中浸润性生长的滤泡等也有助诊断；
乳头和砂砾体并非总是出现在 PTC 中；显著纤维化、钙化也可以见于甲状腺肿，注意后者无炎症背景；
滤泡变型的乳头状癌可以完全缺乏乳头结构，此时必须依据核的特点做诊断；
冷冻切片诊断需注意的问题
1、冷冻制片中的冰晶可类似核内假包涵体（图5）
（图5）
2、浓集的胶质、淀粉样物、异物或营养不良性钙化易与砂砾体混淆；
3、结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤和 Graves 病中的滤泡上皮可以形成乳头，但不具备乳头状癌核的诊断特征，乳头状癌和良性病变均可形成水肿、粗大的乳头（图6示乳头状增生）；
（图6）
4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的滤泡细胞核常可增大、稍不规则，需与 PTC 鉴别；而慢性淋巴细胞性甲状腺炎可同时存在 PTC，癌灶微小时容易漏诊；
5、乳头状微癌，尤其对小于 0.5 cm 的病灶可因在大体检查时未被发现而漏诊，或 PTC 因缺乏乳头形成和间质纤维化而漏诊；
6、PTC 的滤泡变型常有包膜而缺乏乳头结构，冰冻切片上不易与良性或恶性滤泡性肿瘤区分，常常造成报告延迟（图7）；
（图7）
2
结节性甲状腺肿（NG）
最常见的良性甲状腺病变
大体：多个结节，可有部分包膜，常伴有出血、钙化、囊性变和纤维化等继发改变；
组织学：由多个扩张的滤泡构成的结节所组成，滤泡可衬覆立方上皮，有时滤泡上皮混有一些嗜酸细胞（Hurthle细胞），偶尔，囊性扩张的滤泡可见到乳头状结构突入腔内；
冷冻切片诊断需注意的问题
1、NG 中有些结节可富于细胞、胶质少，易与滤泡性腺瘤混淆，此时需观察包膜的存在与否，以及包膜外的细胞形态是否相同；
2、NG 的结节中可以有真正的甲状腺肿瘤，对于有较明确包膜或假包膜的结节，取材时一定要注意集中在包膜的边缘，镜下仔细观察有无包膜或血管侵犯，以除外微小浸润的滤泡性癌；
3、NG 中的滤泡细胞常呈嗜酸性，核增大和不规则，且可有乳头状增生和间质纤维化，冷冻切片上易与 PTC 混淆（图8）；
（图8）
4、NG 中的寄生结节（parasitic nodule）发生在淋巴细胞性甲状腺炎背景上时容易误诊为转移性甲状腺癌，但与转移不同，前者缺乏淋巴结结构，具体标准可参见前述内容；
3
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
（Hashimoto 甲状腺炎）
甲状腺组织中常存在一些淋巴细胞，并不一定是炎症。鳃裂囊肿、后鳃体残留、异位胸腺以及乳头状癌和其他恶性肿瘤退变坏死组织都可以出现数量不等的淋巴细胞；
大体：弥漫性、分叶状、不对称的甲状腺肿大；
组织学：甲状腺结节状增生，多个融合结节被纤维束分隔，滤泡上皮可萎缩或嗜酸性变，嗜酸细胞单个或成簇分布，核有不同程度异型；病变内有许多成熟淋巴细胞和散在浆细胞浸润，常伴有生发中心形成；晚期病例间质明显纤维化；
冷冻切片诊断需注意的问题
1、 滤泡上皮细胞嗜酸性变时，核增大、核膜不规则，偶见核沟，容易与 PTC 混淆 ；慢性淋巴细胞性甲状腺炎可以存在微灶 PTC，有时为多发（图9）；
（图9）
2、发生粘膜相关性淋巴组织边缘区淋巴瘤的可能性增高， 如见到增生的边缘区淋巴细胞互相融合成片，侵入滤泡上皮内，需疑为淋巴瘤；
3、晚期慢性淋巴细胞性甲状腺炎病变内显著纤维化，滤泡上皮萎缩，冷冻切片中不易与 Riedel 甲状腺炎区分；
4
甲状腺滤泡性腺瘤（FA）和滤泡性癌（FTC）
大体上：甲状腺滤泡性肿瘤大多为孤立性病变，且有包膜；
FA 的包膜一般较薄，切面肿瘤呈浅棕色，质地较软； FTC 的包膜常较厚，不规则，可见肿瘤穿破包膜，切片肿瘤呈灰白或浅棕色，质地较坚实；
有包膜的滤泡性肿瘤中，滤泡可大或小，胶质可多或少，通常位于肿瘤周边的滤泡比中间的滤泡相对小些，排列较紧密，富于细胞，滤泡腔内胶质少或缺乏； FTC 滤泡较小、细胞丰富，腔内胶质少；
冷冻切片诊断需注意的问题（图10）
1、诊断多发性腺瘤必须谨慎 ，多有误诊；
2、大多数孤立性滤泡性肿瘤是 FA，但如大体上包膜不规则增厚，肿瘤呈灰白色，必须警惕可能是 FTC；
3、滤泡的结构特点以及滤泡细胞核的多形性和非典型性不是诊断为恶性肿瘤的可靠特点，而需要证实是否存在包膜和/或血管侵犯；
4、对于有包膜滤泡性肿瘤，冷冻切片难以全面仔细检查整个甲状腺包膜，常需要延迟诊断；
5、冷冻切片上滤泡型乳头状癌易与滤泡性癌混淆。
（图10）
在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service@histomed.com）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~