抢救严重过敏，肾上腺素应静推还是肌注？你可能一直做错了

2020-11-11原创：医学界医生站

我们先来看一个真实案例：

患者，男，59 岁，左肺癌脑转移。某日上午 10:50 在输注「紫杉醇」约 1 分钟后，患者突然脸色通红，球结膜充血水肿，说话含糊，陪在一旁的家属见状立即呼叫，此时为患者接上液体的护士 A 尚未走出病房，赶紧转身并立即关闭输液器并大声呼叫。

抢救经过：护士 B 听到呼叫后立即推抢救车赶到病房，护士 C 拿了输液器和一袋生理盐水立即更换，值班医生也同时赶到床边，此时患者呈嗜睡状态，呼之可应答，双眼睑红肿，结膜充血明显，全身皮肤湿冷伴发红，听诊右肺湿罗音存在，监护仪监护记录显示：血压 85/45 mmHg，心率 45 次/分，血氧饱和度 80%。

抢救时下达的医嘱：

经上述处理，患者症状未缓解，后续医嘱：

经处理，症状仍未缓解，监护仪显示：血压测不到，心率 40 次/分，血氧饱和度 60%，遂请 ICU 急会诊。

经处理，患者症状稍有缓解。

这是一例紫杉醇引起的全身严重过敏反应，所幸，经过 25 分钟的抢救，患者病情稳定下来，精神好转，全身皮肤转暖，血压 99/60 mmHg，心率 100 次/分，血氧饱和度 99%。

回顾该案例，结合抢救时下达的医嘱，就肾上腺素在严重过敏反应抢救时如何应用的问题展开讨论。

肾上腺素为什么首选肌注？

目前，对于肾上腺素用于全身性过敏反应初始治疗时的最佳剂量和给药途径，临床医生们仍然感到很困惑。据悉，部分临床医生会选择皮下注射的原因是基于最初的临床经验以及说明书中的用法：皮下注射或肌注 0.5~1 mg。

那么，现在为什么要首选肌内注射呢？

《全身性过敏反应的紧急处理- UpToDate》中给出的答案是：

相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快；

肌内注射也优于静脉推注，因为在许多情况下前者更快、更安全（即心血管并发症风险更低，如重度高血压和室性心律失常）。

在大多数情况下和所有年龄患者中，肌内注射是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。

肌注适合哪些患者？

1）II 级反应患者：

出现明显呼吸系统症状或血压下降；

呼吸系统症状包括：胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发绀、呼气流量峰值下降、血氧不足等；

血压下降包括：

2）III 级反应患者：

出现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和/或喉头水肿、发绀、重度血压下降（收缩压< 80 mm Hg 或比基础值下降40%）、大小便失禁等。

3）对胃肠系统症状难以缓解的 I 级反应患者

肾上腺素肌注如何给药？

浓度 & 剂量

1：1000（原液）；

0.04mg/kg，最大0.3mg；

5-15min可重复给药。

部位：

股外侧肌

肾上腺素能否静脉推注？

《全身性过敏反应的紧急处理- UpToDate》有如下建议：

与肌内注射肾上腺素相比，静脉推注肾上腺素会带来显著更多的给药剂量差错和心血管并发症，因此应尽可能避免，如果患者对肌内注射尚无反应，则连续缓慢输注较可取。

对于初始肌内注射肾上腺素后持续存在低血压的患者，应给予静脉补液，尽早开始准备用于缓慢连续输注的肾上腺素溶液也是明智之举，这样在肌内注射肾上腺素和静脉补液无效的情况下其已备好。

例如当患者正遭受心血管衰竭或即将发生心血管衰竭且肌内注射肾上腺素和容量复苏难以应对这类情况，而肾上腺素输注尚不可用时，也可能出现需要缓慢静脉推注肾上腺素的情况。

静脉推注适合哪类患者？

严重过敏反应时如需静脉推注肾上腺素：

理想情况下要开展血流动力学监测；

通过缓慢静脉推注 50~100 μg（0.05~0.1 mg）肾上腺素完成这种给药，最好是缓慢推入 0.5~1 mL 的 0.1 mg/mL（1:10,000）肾上腺素溶液；

注射 0.5~1 mL（即最多为注射器总容积的 1/10）可提供 50~100 μg 的剂量，给药持续 1~3 分钟，随后在考虑重复给药之前至少观察 3 分钟。

不良反应及预防措施

不良反应：

短暂性面色苍白、震颤、焦虑、心悸

防范措施及处理：

1）尽量避免不必要的静脉给药；

2）静脉使用肾上腺素时要控制浓度，并进行持续的心脏、血压、呼吸和血氧饱和度监测

3）发送肾上腺素局部不良反应时，可使用酚妥拉明进行局部浸润注射。

附：严重过敏反应处理流程

参考文献 共2篇

[1]泰达医院 严重过敏反应急救指南教学教材

[2]叶鲁思；译审: 林进.教授全身性过敏反应的紧急处理 – UpToDate.2019-3-21.

仅供医学人士参考