骨科基础丨经皮内固定治疗舟骨骨折
解剖
舟骨三维结构复杂，其外形曾被描述为“扭转的花生”，解剖学上舟骨被分为近极，腰部和远极。
舟骨和桡骨、月骨、头骨、大多角骨和小多角骨相关节，其表面几乎为透明软骨覆盖。这种特征的临床意义包括置入克氏针或螺钉时对关节的干扰，其血供较少，缺乏骨膜。
由于没有骨膜，舟骨骨折的愈合为一期骨愈合，愈合过程中只有少量骨痂形成，在愈合早期生物力学强度差。 桡动脉的分支通过两条途径进入舟骨提供血供：一条由舟骨背侧嵴进入的背侧支是主要的血供来源，占全部血供的70%~80%，包括整个近极（通过骨内反支）。另一条由舟骨结节进入的掌侧支提供远极的血供，占所有血供的20%~30%。
由于血液供应比较脆弱，舟骨腰部或近极骨折后骨不连发生率较高，舟骨近极可能发生缺血性坏死。
发病机制
典型的发病机制为跌倒腕部撑地，研究表明损伤过程中腕关节背伸超过95°并且桡偏超过10°会导致舟骨和桡骨远端撞击，从而发生骨折。
腰部骨折占70%~80%，近极骨折占10%~20%，远极和舟骨结节骨折占5%。儿童舟骨骨折多见于远极。
骨折分型
Russe分型(骨折线与舟骨长轴的关系分类）
水平斜行型；（较稳定） 横断型；（较稳定） 垂直斜行型。（剪应力大，不稳定）
▲ 舟骨骨折Russe分型
Herbert分型
A型急性稳定性骨折：A1为结节部骨折，A2为腰部不全骨折。 B型急性不稳定性骨折：B1为远端斜行骨折，B2为腰部完全骨折，B3为近端骨折，B4为腕关节经舟骨月骨周围骨折脱位。 C型延迟愈合。 D型确诊的骨不连：D1为纤维连接，D2为假关节形成。
▲ 舟骨骨折Herbert分型
诊断
病史和体格检查
急性或亚急性舟骨骨折患者的临床症状包括腕关节桡侧疼痛、肿胀，以及腕关节活动受限尤其是背伸活动时。
典型的体征包括：
腕关节桡背侧肿胀。 背侧第1和第3伸肌间室之间（鼻烟窝）的压痛。 舟骨远端结节压痛。 腕关节轴向压痛（舟骨挤压试验）。 急性期在腕关节掌桡侧会有肿胀和淤斑。
影像学和其他诊断性检查
疑似舟骨骨折的影像学检查应包括腕关节尺偏位置的正位片，半旋前和半旋后45°斜位片以及侧位片。
腕关节尺偏正位摄片可伸展舟骨，从而获得舟骨的完整影像。
半旋前位摄片可显示舟骨的腰部和远端1/3。
半旋后位摄片可显示舟骨的的背侧嵴。
侧位摄片可显示腰部骨折、骨折的移位和成角情况以及腕骨的排列情况。
不稳定性舟骨骨折的诊断标准是：
移位超过1mm 成角移位＞10° 粉碎性骨折 桡月角＞15° 舟月角＞60° 舟骨内角＞35°
CT扫描有助于诊断急性舟骨骨折及评估是否存在骨不连。应对矢状面和冠状面作1mm的薄层扫描。
MRI有助于诊断舟骨隐匿性骨折，结合钆造影检查可用来评估舟骨近极的血运及有无缺血性坏死的发生。
放射性核素锝扫描诊断舟骨隐匿性骨折的敏感度为100%，但是缺乏特异性，并且于伤后48小时具有最佳效果。
非手术治疗
保守治疗（使用特殊的石膏固定）适用于舟骨远极无移位的急性（不超过4周）骨折。无移位的急性舟骨腰部骨折的最佳治疗方法（石膏固定或手术治疗）存有争议。
临床研究表明固定拇指是无益的，腕关节固定的位置对于骨折的愈合率亦无影响。
研究亦表明长臂石膏固定骨折的愈合率没有差别，但是Gellman等的研究最初使用长臂石膏固定，骨折愈合时间较快并且骨不连和延迟愈合的发生率较低。
需行连续摄片检查明确有无骨折线的模糊和骨小梁跨越骨折区域来确定骨折的愈合情况。
如对骨折的愈合情况难以判断，可使用CT扫描来确诊。
手术治疗
1.手术技术 - 掌侧
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