大承气汤加减治老年肠梗阻医案、配方

老年肠梗阻

老年人由于全身各脏器的退行性改变，肠道功能低下，肠道的消化、吸收、分泌、顺逆蠕动等功能易出现紊乱。一些食物不易被消化及排出，堵塞肠腔，而导致肠梗阻。可由肠粘连、肠炎或肿瘤、消化道功能低下、蛔虫、肠道异物、粪块、结石等因素引起在老年肠梗阻中，又以食物性肠梗阻为多见，危害性也大，当引起足够重视。治疗当以理气通腑为主，促进肠动。

【临床应用】

帅氏23用复方大承气汤为主治疗老年性肠梗阻23例，疗效满意。治疗方法：置胃管，采用中药通里攻下，辅以理气、活血化瘀。

复方大承气汤药用：生大黄10g（后下），芒硝10g（冲），枳实10g，厚朴10g，莱菔子10g，桃仁10g，红花1g，木香10g第一煎200ml自胃管注入，夹管2h后，注入石腊油0ml；第二煎100ml保留灌肠，注意观察腹痛、肠鸣、腹部压痛及有无排气、排便。同时予以输液，纠正脱水、电解质紊乱、酸中毒。治疗结果：16例中药治疗后，梗阻解除，大便内有油性液体；7例观察12h后症状有加重趋势，中转手术，其中术后死亡3例，死因为多脏器功能衰竭。

按：老年人胃肠功能减低，直肠功能低下，易致便秘。故虽数日不排气、排便也难引起足够重视，导致从发病到就诊时间延长。老年人腹部肌肉萎缩，对疼痛感觉迟钝，机体反应能力差，且多伴有其他疾患，临床表现与病理变化常不相符。由于各脏器功能退化，加上梗阻时间长，易发生脏器衰竭。故而在保守治疗过程中严密观察病情变化，及时采取适当的治疗方案尤为重要。大黄、芒硝具有促进肠蠕动，抑制肠腔内细菌生长，增加肠血流量的作用。枳实、厚朴、莱菔子有理气通腑作用；桃仁、红花、木香主要起活血化瘀作用。诸药合用可促进肠蠕动，加速梗阻解除。注入石腊油可通过观察灌肠后排出的粪便有无油性液体，以明确梗阻解除与否。如12h内症状缓解，可继用中药至畅泄为度；如病情无改善，或改善不明显，需及时中转手术，观察的时间应控制在12h内为宜。在治疗中还要注意纠正脱水、电解质紊乱、酸中毒等。高龄病人补液过程中易发生肺水肿，补液速度宜缓，具体视脉率、血压、尿量而定。

王氏等24用胃肠减压加复方大承气汤治疗老年脑血管病合并急性肠梗阻3例，效果满意。治疗方法：在治疗原发病的同时，胃肠减压4~6小时后，胃管内注入或口服复方大承气汤。方药组成：生大黄15g（后下），芒硝15g（冲服），厚朴30g，枳实15g，丹参30g，莱腋子15g，代赭石30g。水煎300m，每日服1剂，连用3剂。治疗结果：服药2剂后，患者即有排气排便，3剂后肠梗阻症状消失，3例患者肠梗阻全部治愈。

按：老年患者，因长期卧床，肠蠕动功能减退，食物在肠道中停留时间长，水分吸收多，大便易干结，加之饮食不节等因素而致肠腔阻塞。既往多采用手术治疗，但如合并较严重的脑血管病，较易发生麻醉意外及其他合并症。在胃肠减压、对症支持治疗的同时，根据“六腑以通为用”的理论，以复方大承气汤通里攻下方中大黄、芒硝、厚朴、枳实荡涤肠道，行气除胀，润燥泻下，更辅以丹参活血，莱菔子、代赭石消导积滞，降逆止呕，标本兼治，共奏解结决闭之功。

【病案举例】

患者女，67岁，因急性脑梗死，右侧偏瘫入院。入院第12天，因饮食不当，突然腹痛腹胀，恶心呕吐，开始呕吐为所进食物及胆汁样物，次日呕吐频繁，呕吐物为黄褐色液体，有粪臭味，24小时无排气排便。查体：意识清，痛苦表情，感觉性失语，颈软，心肺正常，腹胀，全腹压痛，无腹肌紧张及反跳痛肠鸣音亢进，有气过水声，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级腹部线透视：腹腔内可见数个大小不等的液平面，呈阶梯状排列西医诊断：脑梗死合并急性机械性肠梗阻。中医辨证：本例原患中风，痰热内盛，复为饮食所伤，传导失司，肠道阻塞，虽届高年，体质尚盛，今痛、呕、胀、闭俱见，且舌质红、苔黄，脉沉数有力。六腑以通为用，治当通里攻下，以期达到解结疏滞、通降下行、恢复肠道生理功能的作用。方选复方大承气汤：生大黄15g（后下），芒硝15g（冲服），厚朴30g，枳实15g，丹参30g，莱子15g，代赭石3g，水煎服。于胃肠减压4小时，抽吸黄褐色液体600m1后，给予中药，少量频服。同时给予输液支持治疗。当晚即有排气，腹痛腹胀减轻，次晨矢气频频，下午排便1次，第三天患者腹部症状、体征消失，共服药3剂，肠梗阻痊愈。

参考文献

【1】王廷彬。复方大承气汤加味治疗单纯性肠梗阻。浙江中西医结合杂志。