舌尖上的健康——慢性肾脏病营养治疗之“优质低蛋白” 的未尽之语

舌尖上的健康 --慢性肾脏病营养治疗之“优质低蛋白” 的未尽之语“医生，我什么能吃，什么不能吃啊？”这可能是临床医生最常遇到的问题之一对于大部分慢性肾脏病患者通常会得到一句“优质低蛋白饮食”但很多细节上的问题鉴于有限的场景和时间医生往往也没法儿给出详尽的答案患者更是常常处于懵懂状态今天我们将详细地聊一聊慢性肾脏病“优质低蛋白饮食”未尽之语1慢性肾脏病的营养治疗为什么会有“优质低蛋白饮食”的提法自1928年美国肾脏病学家Thomas Addis首次提出低蛋白饮食可延缓慢性肾脏病进展以来，直至1982年Barry Brenner 的慢性肾脏病血流动力学学说面世、认为高蛋白饮食可通过某些循环因子引起肾小球的“高灌注、高压力和高滤过”进而介导肾脏损伤，蛋白饮食对于慢性肾脏病进展的病理生理作用才得以基本明确，并引起了学界的广泛重视。不仅如此，由于尿毒症的毒素如尿素、肌酐、胍类、多胺、磷等基本上都是氮（蛋白质）的代谢产物，慢性肾脏病失代偿期的高蛋白饮食势必会加重氮质血症和电解质酸碱平衡紊乱。因此，出于高蛋白饮食对慢性肾脏病影响与慢性肾脏病患者营养需求的权衡，“优质低蛋白饮食”作为贯穿慢性肾脏病全病程的营养治疗措施，已被广泛接受并应用于临床——所谓低蛋白，即是要限制蛋白质的摄入总量；所谓优质，即是要尽量食用一些富含必须氨基酸的蛋白质，推荐占蛋白摄入总量的50%以上。

すし2“优质低蛋白饮食”对延缓慢性肾脏病是否有效？1994年，满载厚望的MDRD研究发现，在肾小球滤过率 (Glomerular filtration rate，GFR) 25~55ml/min/1.73m^2的慢性肾脏病患者中，与正常对照组(1.3g/kg/day)相比，低蛋白饮食(0.58g/kg/day)并没有显著延缓肾小球滤过率的下降；在GFR13~24ml/min/1.73m^2的慢性肾脏病患者中，与低蛋白饮食组(0.58g/kg/day)相比，极低蛋白饮食(0.28g/kg/day)也没有明显减少终末期肾衰的发生率。这是否表明，低蛋白饮食对延缓慢性肾脏病进展的治疗作用十分有限呢？在回答这个问题之前，我们必须意识到，MDRD研究所获得的“无结论数据”并非就意味着研究的“无效假设”，样本量相对较小、随访时间不长、患者的选择偏于中晚期等均可能是获得“无结论数据”的原因。因此，有鉴于OmniHeart、Nurses's Health、Gubbio、SingaporeChinese Health等研究等长期随访的大型队列均证实了大量蛋白质摄入与慢性肾脏病的相关性。加之，MDRD的二次分析及其他几项小型随机对照临床试验的研究成果也证实了限制蛋白质摄入对慢性肾脏病进展的有益疗效。改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)组织和肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)仍然倡导慢性肾脏病的非透析患者要实施“优质低蛋白饮食”的营养治疗(表1)。表1. “优质低蛋白饮食”的指南推荐

GFR<30ml/min/1.73m^2的慢性肾脏病患者，无论是否合并糖尿病，均推荐0.6～0.8g/kg/ day的低蛋白饮食。疾病状态下，需升高为1.0g/kg/ day。对于合并有慢性肾脏病进展高风险因素的患者来说，蛋白质的摄入量不要超过1.3g/kg/ day。

代谢稳定的慢性肾脏病3-5期患者，建议在严密地临床监督下限制蛋白质摄入（联合或不联合a-酮酸类似物），以降低终末期肾病/死亡的发生风险（推荐级别：1A），并提高生活质量（推荐级别：2C）：低蛋白饮食（0.55-0.60g/kg/day）；或极低蛋白质饮食（0.28–0.43g/kg/day）并补充酮酸/氨基酸类似物，以满足每日的蛋白质需求（0.55-0.60g/kg/day）。合并糖尿病的非透析慢性肾脏病患者：合并糖尿病的慢性肾脏病3-5期患者，建议在密切地临床监督下，蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg/day，以便维持稳定的营养状态及良好的血糖控制水平（推荐级别：专家建议）。

すし3“优质低蛋白饮食”有没有什么危害？临床上，当我们跟病人交代“优质低蛋白饮食”时，某些依从性特别好的患者会很坚定并坚决地说“我基本上不吃荤菜，也不吃牛奶和鸡蛋”——过犹不及，在此，我们需要提醒广大患者，过分的“低蛋白饮食”也是存在着一定风险的。美国国家科学院的食品和营养委员会建议，要满足健康成人的基本生活和营养需求，蛋白质的每日摄入量不低于0.6g/kg/day。WHO组织推荐，健康成人每日摄入的优质蛋白不低于0.83 g/kg/day。对于老年人及糖尿病患者，北欧营养学会、糖尿病医疗护理标准协会甚至建议可以将蛋白质饮食放宽至1.5g/kg/day。由此可见，慢性肾脏病的蛋白质饮食推荐标准是处于正常的低限水平。这种情况下，过度的低蛋白饮食就需要警惕蛋白营养不良的发生。尤其，近年来研究发现，慢性肾脏病患者极易出现蛋白质能量消耗(protein-energy wasting，PEW)：在慢性肾脏病1-4期患者中PEW的发病率可达28%-48%，在终末期肾衰患者PEW的发病率更是高达70%-75%。而且更为严峻地是，蛋白质能量消耗与慢性肾脏病患者的免疫力低下、微炎症状态、肌肉消耗、心血管病变等密切相关，严重地影响了患者的生活质量，可增加死亡率和心肺等并发症的发生风险（图1）。因此，相较于简单生硬的“优质低蛋白”饮食医嘱，慢性肾脏病患者可能更需要的是根据其病程阶段、活动量及基础情况而制定出的详细、个体的营养治疗方案。

图1.慢性肾脏病蛋白质能量消耗的病因及后果4“优质低蛋白饮食”的具体饮食指导基于此，笔者现对“优质低蛋白饮食”的营养医嘱进行一些的具体指导，希望广大的慢性肾脏病患者结合自身情况适当调整以增强临床获益。确保足够能量摄入，减少蛋白质分解（负氮平衡）由于能量摄入不足会导致慢性肾脏病患者的蛋白质分解增加、机体处于负氮平衡。研究推荐，慢性肾脏病患者的能量摄入为30～35 kcal/kg/day，并且脂肪和碳水化合物应当作为主要来源：不饱和脂肪酸为脂类首选，推荐富含omega-3脂肪酸的亚麻籽油、菜籽油或橄榄油；中国人的碳水化合物主要为米类、面类，但是为了在限制植物蛋白摄入的基础上确保能量供给，可以补充低蛋白淀粉（如麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、红薯淀粉等），用土豆、白薯、藕、荸荠、山药、芋头、南瓜、粉条、藕粉、菱角粉等替代普通主食，同时推荐选用纤维含量高的碳水化合物（如全麦面包、多谷物麦片、燕麦）。合理的蛋白质种类及加工方式可能比蛋白质的摄入量更重要  近年来研究发现，高蛋白饮食对肾小球滤过率影响的基础及临床研究多是基于传统的西方饮食习惯（红肉为主的饮食习惯），如果按照蛋白的不同来源分别进行分层分析，则只有红肉的摄入量与终末期肾衰的进展风险相关；禽类、鱼类及鸡蛋的摄入量与终末期肾衰的进展风险并无明显相关。精细的人体学研究也证实，如果蛋白质来源于金枪鱼，则0.7g/kg/day的蛋白质摄入即可明显增高肾小球滤过率；但如果蛋白质来源于鸡蛋，即便摄入量增加到1.4g/kg/day，餐前餐后的肾小球滤过率也无明显变化。这些研究提示，对于慢性肾脏病患者而言，合理的蛋白质种类可能比蛋白质的摄入量更重要，因此，笔者推荐鸡蛋、禽类、牛奶、淡水鱼虾、豆制品作为蛋白质的主要来源（图2）。而且，需要提醒的是，不同的加工方式可能对疾病的转归也具有一定的影响：比如说，同样是鸡蛋，煎鸡蛋被认为是“成酸性食物”，而水煮蛋则被认为是“成碱性食物”，基于食物酸碱度与慢性肾脏病的相关性，我们建议尽量避免对食物的过度加工，如煎炸、烟熏、腌制等重口味加工。因为过度的加工和烹煮方式还有可能增加食物中的磷含量，加重慢性肾脏病-矿物质代谢异常的高磷血症。

图2. 以一个鸡蛋的蛋白含量为标准, 与其他动物性食品的蛋白换算关系慢性肾脏病患者可以吃豆制品吗？ 近年来的研究证实，大豆及豆制品虽属于植物蛋白，但蛋白质含量可高达35%～40%，而且必须氨基酸尤其是赖氨酸的含量较多，氨基酸模式较好，具有较高的营养价值，也属于优质蛋白。不仅如此，研究还发现，大豆及豆制品的脂肪含量低、不饱和脂肪含量高、钙和维生素的含量丰富，富含纤维和多种有益植物化合物如大豆异黄酮、大豆多肽等，对肾脏病及心血管疾病均具有较好的保护作用。对此，国家卫计委颁布的《国民营养计划（2017-2030）》中的《慢性肾脏病患者膳食指导》明确推荐慢性肾脏病患者可以吃大豆及豆制品。要保证充分的蔬菜和水果的摄入  多个营养学的队列研究先后KI、AJKD、JASN等肾脏病顶级杂志上发文证实，富含蔬菜和水果的健康饮食模式可延缓慢性肾脏病的进展并提高生存率，因此，我们也推荐慢性肾脏病患者摄入丰富的蔬菜和水果。但需要注意的是，慢性肾脏病患者的中晚期常常需要限制钾的摄入，建议：1、慢性肾脏病4-5期、尿量偏少、具有高钾倾向的患者应避免钾含量高的食物，推荐“成碱性”、低钾、低嘌呤的蔬菜水果：蔬菜——白菜、白萝卜、红萝卜、西红柿、西兰花、芹菜、油菜、油麦、豆角、冬瓜、韭黄、蒜苗、大蒜、南瓜；水果——苹果、草莓、葡萄、鸭梨、枇杷、菠萝、柠檬。2、钾离子易溶于水，可以用一些烹饪小技巧去除蔬菜和水果中的钾离子（图3）。

图3.去钾烹饪小技巧注意胃肠功能调节，适当补充益生元和益生菌   肾脏与胃肠是存在着交互对话的。既往有结肠透析、肠道吸附剂等手段治疗慢性肾脏病，近年来，人们发现肠道菌群失衡也参与了慢性肾脏病的进展及尿毒症毒素的生成。因此，维持肠道菌群的稳态很可能有益于慢性肾脏病患者的治疗。笔者建议可通过给予益生元和益生菌或调整饮食结构来调节肠道菌群的构成种类及比例：益生元包括菊粉、低聚半乳糖、低聚果糖、低聚木糖、焦糊精等，可以促进有益菌增殖、调整肠道菌群结构；益生菌包括双歧杆菌、乳酸菌、链球菌等，补充益生菌有助于补充慢性肾脏病患者缺失的有益菌群，抑制有害菌群的过度增殖。此外，纤维含量高的一些粗粮如玉米、燕麦等也有于调节胃肠道微菌群。纠正代谢性酸中毒、微炎症状态及其他潜在基础疾病：之前提到，代谢性酸中毒和微炎症状态都是导致蛋白能量消耗的重要原因。因此，在限制蛋白摄入量的前提下，要避免出现蛋白能量消耗，就必须先纠正代谢性酸中毒和微炎症疾病。建议：1、通过增加饮食中的蔬菜和水果比例纠正酸中毒；2、对于慢性肾脏病的中晚期患者，及时采用碱辅助治疗以减轻酸中毒；3、定期筛查C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α等相关指标排查有无微炎症状态，并及时进行干预治疗。

金字塔饮食结构

“优质低蛋白饮食”是慢性肾脏病营养治疗的基石健康科学的蛋白质饮食结构所发挥的治疗效果有可能优于昂贵的药物治疗疗效希望本篇科普小知识能够更好地指导广大肾脏病患者科学饮食获取“舌尖上的健康”