来源：普外时间
作为一名为胃肠外科医生，想必有很多次被急诊科或其余科室因影像学检查提示膈下游离气体而请会诊，从我们刚接触理论知识开始，影像学检查提示膈下游离气体，我们就下意识联想到了消化道穿孔。但这时候，病人到底该不该收胃肠外科？该不该急诊手术探查呢？
其实，膈下游离气体并非为消化道穿孔所特有的影像学表现，但它的出现确实是与腹腔疾病密切相关，明确膈下游离气体的病因诊断和鉴别诊断，可避免不必要的误诊或手术探查，提高诊治水平。
以下为临床上较常见的几种非消化道穿孔而影像学提示膈下游离气体疾病。
1.膀胱破裂：
膀胱破裂导致腹腔游离气体，可能为膀胱残余气体经膀胱破口溢出、厌氧菌导致气肿性膀胱炎产生气体溢出或进一步引起腹腔内厌氧菌繁殖、或为导尿等人为操作导致气体进入腹腔；临床上以腹痛入院，查体可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征、移动性浊音阳性，辅助检查提示膈下游离气体、腹盆腔积液；临床极易误诊为消化道穿孔。需仔细询问病人现病史、手术史、外伤史，查看病人尿量及颜色，如临床怀疑有膀胱破裂可能，需及时行诊断性腹腔穿刺、导尿、膀胱灌注试验或造影，同时请泌尿外科会诊。常见于女性生殖道器械损伤，如：放置或取出宫内节育器、工人流产、诊刮术、宫颈扩张器等，气体经阴道通过子宫穿孔处进入腹腔；也可见于老年女性，其子宫组织脆、弹性差，全身抵抗力差，易感染积脓形成穿孔，年轻女性子宫弹性好收缩力强，即使有微小穿孔也能自行闭合，不易发生此病。病人常以腹痛入院，可弥漫至全腹；查体可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现，实验室检查提示感染指标升高，影像学检查提示膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺可穿出脓性液体。绝大部分病人通过详细询问病人月经史、人流、上环、取环史等可明确其诊断；但有少数情况，因子宫积脓引起穿孔的老年女性病人，临床上难以鉴别为子宫穿孔还是消化道穿孔，此类病人抵抗力差，感染易扩散，往往需腹腔探查才能明确诊断。细菌、真菌等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，脓肿压力过高而破裂穿孔，魏氏梭状芽孢杆菌产生气体进入腹腔；临床上并不多见，多表现为寒战高热、肝区疼痛、肝大、乏力食欲不振、呕吐等症状，可有腹膜炎表现，实验室检查提示感染指标升高。X 光检查可有膈下游离气体表现，腹部 B 超及腹部 CT 可协助诊断，可先予抗生素 ＋ 经皮穿刺引流治疗，如病人感染加重且已有腹膜炎体征，则应积极行外科手术治疗。当病人机体抵抗力低下或病情危重时，肠道正常黏膜屏障和正常菌从屏障受到破坏，细菌（多为厌氧菌）可经胃肠道异位至血液、腹腔；厌氧菌是一种条件致病菌，在全身或局部抵抗力下降时，可发生侵入或感染，其有一个重要特征就是具有产气性。病人入院时可有不同程度腹痛表现，查体可有腹膜炎体征，影像学检查提示膈下游离气体。如病人生命体征平稳，腹膜炎体征不明显，可暂予保守治疗；如出现发热、感染指标升高、心率快等情况显示保守治疗无效时应行腹腔探查。胃肠道黏膜下或浆膜下出现的气体囊肿，其确切病因及发病机制尚不明确。此病可因腹痛入院，但多无临床表现，查体常无明显腹膜炎体征，实验室检查提示感染指标未见明显异常，腹平片提示膈下游离气体，腹部 CT 常提示腹腔、肠道浆膜下多发积气。当病人出现无痛性腹腔游离气体则应考虑本病，结合腹部 CT 可进一步明确诊断。如病人无明显腹膜炎体征常可予保守治疗（禁食禁水、吸氧、胃肠减压、抗炎、补液等对症支持治疗）。除此之外，腹腔手术术后残留气体、腹腔穿刺、腹壁外伤、胸腔穿刺误穿破膈肌等均可能出现膈下游离气体，通过详细询问病史一般不会误诊。
总之，在临床工作中，遇见膈下游离气体，不能因惯性思维就只考虑消化道穿孔，还要考虑其余疾病可能，医生应在询问病史、体格检查、辅助检查的基础上，密切监测各项临床指标及病情变化，做出正确的决断，不要一见气腹就探查，如症状不重可暂予观察 2 ～ 4 h，但如症状加重，则因积极手术探查。
