经方组合的解读与临床运用举隅(一)：经方合经方
——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
方剂是中医学的核心、灵魂，是中医治病的主要手段。古今创制和流传于世的方剂，多达十余万首，其中成就最高的，当属经方。经方主要见载于《伤寒论》与《金匮要略》，共200多首，为张仲景所用，但并非仲景所独创，其渊源来自于《汉书·艺文志》中“经方十一家”的《汤液经法》，从学术体系的归属来看，不属于《黄帝内经》系统，而属于《神农本草经》一脉。这一批经方，凝聚的是几百年甚至更长时间内众多医家集体创造的成果，经过了千锤百炼的临床实践的检验，故疗效一般超过后世的时方。然而这并不意味着经方的出现，即终结了后世名方的再创造，也不意味着张仲景对经方的使用，已经到了炉火纯青、不可逾越的地步。笔者40年前学医时，业师教我读的第一本医书即《伤寒论》，出师时，业师又谆谆教诲：“今后临床看病，凡能用经方治疗的，务必使用经方，经方有所不足、有所不备的，则合以时方、配以时方，或改用时方。总之。学习经方，既要执着，又要灵活，一切以疗效为标准”。几十年来，我始终信守这个原则，临床治病，以经方为主，不排斥时方，以病证的需要而决定取舍。今就经方合经方、经方合时方、经方配时方等经方组合诸问题，举例谈谈自己的粗浅体会，不当之处，请各位批评指正。
一、经 方 合 经 方
1、麻黄附子细辛汤合苦酒汤治疗急性喉炎
验案举隅--1：
陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。
患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方：
麻黄10克 附子5克 细辛5克 生半夏15克 桔梗15克 甘草15克 射干10克 茯苓15克 威灵仙15克 白芥子10克 石见穿10克诃子10克 金果榄10克 木蝴蝶10克 一剂
上方煎煮时，加陈醋15克、蜂蜜30克，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。
11月20日二诊：服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便三天未解。当清润化痰，处方：
桔梗15克 甘草15克 栝蒌皮15克 川贝10克 麦冬10克 金果榄10克 诃子10克 木蝴蝶10克 茯苓15克 七剂
服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。
组方解读：
麻黄附子细辛汤为少阴篇主要方剂之一，原文为“少阴病，始得之二三日，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此方证所适合的病机是“表寒实证”，与麻黄汤证所适合的“表实热证”恰好是一对方。古今医家用之治疗感受外寒之后，大寒客于少阴，导致阳气郁闭而失音的验案比比皆是。然而，本案患者素体阴虚火旺，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因之一。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。麻黄附子细辛汤虽能助阳宣肺散寒，然化痰之力不足，故合用半夏苦酒汤、桔梗甘草汤。桔梗甘草汤排脓解毒，消除咽喉部的炎症有效：半夏苦酒汤则《伤寒论》312条云：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，重在化痰。苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。笔者以蜂蜜代替鸡蛋清，醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。借张仲景三首经方的大力，溶温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍、养阴于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。患者一天之后即将作重要报告，焦急异常，虽属火体，亦当急者治标，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。
2、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎
验案举隅--2：
周某，女，37岁，教师，已婚，生有一男，已六岁，2010年10月21日初诊：
自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来，或不畅，或淋漓不止，须拖拉八九天，有少量血块，颜色暗红，月经前后阴痒，白带多，色黄，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠，西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西医、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸，处方：
乌梅90克 白头翁60克 秦皮30克 黄柏60 黄连30 干姜15克 川椒15克 桂枝15克 蛇床子15克 茯苓30克 当归30克 白参30克 苦参30克 白鲜皮30克 五倍子30克 穿山甲30克 蜂房30克 乌梢蛇60克 熊胆5克 一剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，一料大约可以服两个月
洗剂：苦参60克 川椒15克 川槿皮30克 五倍子60克 白矾30克 蛇床子30克 贯众30克 百部30克 白鲜皮60克 石榴皮60克 狼毒10克 五剂，每瘙痒时煎洗
2011年1月16日二诊：
服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过一次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至五六天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服一料
组方解读：
霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”，乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”，从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热，由于病机相同，故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药治标，最终得以痊愈。本案说明：用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。
3、甘草泻心汤合升麻鳖甲汤治疗白塞氏病
验案举隅--3：
曾庆，女，42岁，已婚已育，沅江人，干部，1989年4月27日初诊。患者口腔溃疡发作十余年，近年来，阴部搔痒，白带多而偏黄，某西医院诊断为白塞氏病。察之眼红，咽喉红肿疼痛，舌质紫暗，舌苔黄腻，口腔粘膜及舌边尖溃疡约有三、四处，脉滑数，长期大便溏，解之不净，色黑气臭，小便黄。此为湿热火毒弥漫三焦，深入血络，当清热、凉血、解毒，内服、外用一起配合。内服药处以甘草泻心汤加减：
炙甘草5克 生甘草10克 黄连10克 黄芩10克 炮姜5克 半夏10克 苦参10克 胡黄连10克 当归10克 诃子10克 玄参15克 玳瑁10克 升麻10克 紫草10克 服10剂
佐以漱口药方：
蒲黄15克，五倍子10克，煎15分钟，取汁，兑入人中白10克，每次含漱5分钟，含漱时仰头，使药汁到达咽喉部，每日3、5次。
配以浸洗药方：
白及30克 白鲜皮30克 苦参15克 白矾10克 鹤虱10克 蛇床子15克 百部30克 川椒10克 五倍子30克
以上药加1000cc水，煎开10分钟，滤汁，乘热坐浴，浸洗阴部，每次半小时左右，日一次。
滴以胡连药油：
胡黄连1根约5克，麻油30克，将胡连放在麻油中用小火煎枯，去胡连，取油，加少许冰片搅匀，若加少许熊胆更好。每天用药油滴眼3、4次，也可坐浴浸洗后，涂抹于阴部。
二诊，治疗10天后，病情大为好转。初服药时，腹痛腹泻，排出大量腥臭黑便，5天后，大便转正常，人感觉轻松，口疮、眼红、阴部溃疡搔痒均有好转。原方去胡黄连，3剂药制为蜜丸，服一月，漱剂、油剂及浸洗剂不变。连续服用3个月后，基本治愈，至今20余年，没有复发。
组方解读：
用甘草泻心汤治疗口眼生殖器综合症，见载于《金匮要略》第三篇“百合狐惑阴阳毒病”，临床屡有报道，这个病例也曾用过本方，但疗效不显，很可能是没有适当加减和运用综合疗法的优势之故，到找我诊治时，病已由气分开始转入血分，从舌紫暗即可略见一斑，原方力量已嫌不够，故合用《金匮要略》同一篇中的升麻鳖甲汤，取其入血分有解毒的作用。该方治疗“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”。“阴毒之为病，面色青，身痛如被杖，咽喉痛”。主药升麻轻清升泻，鳖甲滋阴沉降，当归和血，甘草解毒，尚有雄黄、蜀椒解毒，合而解毒透邪，为凉血解毒的祖方。后世医家一般不用雄黄、蜀椒，并以犀角代替鳖甲，与升麻相伍，认为解毒作用更强。如今犀角不可入药，常规以十倍的水牛角代，我则代之以玳瑁。以玳瑁代替犀角，源于俞根初《通俗伤寒论》中的“玳瑁郁金汤”，治疗痰热蒙蔽心包，此方不用犀角，何秀山为之注解说：玳瑁“泻热解毒之功同于犀角”。再加紫草、玄参、胡黄连、生甘草，以加强解毒作用。胡黄连与黄连，均有苦寒清热燥湿的作用，但黄连入气分，胡黄连入血分，能解血分之毒。《本草正义》说：“胡连之用，悉与川连同功，惟沉降之性尤速，故清导下焦湿热，其力愈专，其效较川连为捷”。用胡黄连治疗口疮，出自许公岩先生经验：“胡连汤治口舌生疮，因嗜茶酒，积湿较甚，大便干燥不爽者,用胡连12克、当归10克、甘草12克。胡连服后，里急腹痛甚，故以归草缓解。”《金匮要略》中治疗此病，除了内服甘草泻心汤之外，尚配合苦参洗，雄黄熏，说明综合治疗的重要性，笔者师其意，在两方合用，气血并治的同时，外用药物，漱、洗、滴、搽一齐上阵，才得以取得疗效。
4、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘
验案举隅--4：
杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊：
病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，粘滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可，舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：
柴胡15克 半夏10克 枳实10克 黄芩15克 赤芍10 大枣10克 生姜10克 虎杖30克 龙骨30克 牡蛎30克 茯苓15克 牙皂10克 五剂
2009年6月20日复诊：
服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减：
柴胡10克 半夏10克 炙甘草10克 白参10克 枳实15 赤芍10 虎杖15克 黄芩15克 生姜10克 大枣10克 肉桂末3克（冲服） 丹皮10克 桃仁10克 七剂
2009年6月29日三诊
哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：
柴胡15克 半夏10克 炙甘草10克 赤芍10克 虎杖10克 黄芩10克 枳实10克 丹皮10克 桃仁10克 茯苓15克 肉桂5克 沉香5克 高丽参10克 蛤蚧1对 紫河车10克 牙皂5克 生姜10克大枣10克 五剂为蜜丸，每天二次，每次10克，一料药大约可以吃两个月
上方吃了三料约半年后停药，至今未发作
组方解读：
我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《本经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙：乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有粘痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸，力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替，虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为：“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，'老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑：大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。
5、栝楼薤白半夏汤合苓桂术甘汤、五苓散等治疗糖尿病并发症
验案举隅--5：
金某，男，56岁，干部，2009年9月17日初诊：
患者有十多年的糖尿病史，近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早搏”、“脑梗塞”等，长期靠注射胰岛素控制糖尿病，服用常规治疗心血管病的药物。现心悸，胸闷，咳嗽，有痰难以咯出，眼睛朦，视力显著下降，头晕，乏力。纳可，大便溏泻，夜尿频繁，手足发凉，皮肤瘙痒，口不干。察之面色晄白，眼睑微肿，舌淡紫苔白，脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减：
瓜蒌皮15克 薤白10克 法夏10克 茯神30克 桂枝10克 苍术15克 炙甘草10克 车前子15克 白参10克 丹皮10克 赤芍10克 桃仁10克 泽泻10克 猪苓10克 干姜5克 七剂
2009年10月5日二诊：
上方连服十四剂，感觉颇佳，胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹泻、夜尿多均有好转，特别感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然频繁，手足凉、皮肤痒、头晕乏力未改善，察之面色已有光泽，眼睑肿消，舌紫苔薄白，脉弦细。拟用上方加减为水丸：
瓜蒌皮10克 薤白10克 法夏10克 茯神30克 肉桂5克 苍术15克 炙甘草10克 车前子15克 红参10克 丹皮10克 赤芍10克 桃仁10克 泽泻10克 猪苓10克 干姜5克 附子10克 鹿茸5克 海马5克 虫草花10克 三剂，研末，水泛为丸，每天三次，每次6克
2009年12月25日三诊：
患者服上方两个月，感觉身体状况改善了许多，各种症状均已减轻，脉舌大致如前，继续吃水丸，以巩固疗效，西药暂时不减。
组方解读：
本案属于糖尿病中晚期，证候繁多，病情复杂。从整体观察，患者是阳虚有寒，夹有痰饮瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首经方合用，应对不同的病机。针对其胸闷、心痛、咳嗽、气短，以栝楼薤白半夏汤宽胸化痰，疏达上焦气机；针对其心悸、头眩、大便溏泻，以苓桂术甘汤、理中汤健脾和胃，温化中焦水湿；针对其夜尿频繁、口不渴、眼睑微肿，以五苓散温阳利水，促进膀胱气化；针对其四肢凉、皮肤痒、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通阳活血，改善全身血液运行。由于方、证、病机三者吻合，故一诊即有明显疗效。为了患者长期服用方便，二诊改为水丸，并加附片以及鹿茸、海马、蛹虫草。岳美中先生以鹿茸为末治疗糖尿病的并发症皮肤长疖疮有效；我根据《本草纲目》介绍海马“暖水脏，壮阳道，消瘕块，治疔疮肿毒”的记载，用于糖尿病中晚期并发的肾病、皮肤疖疮；冬虫夏草的草即“蛹虫草” 经多年来的临床实践证实，有保护肾脏和降低肌酐、尿素氮的作用。将这些血肉有情之品加入丸剂中，可以提高经方的疗效。此外，方中苓桂术甘汤加车前子，前辈医家认为有显著的明目效果，在本案糖尿病并发眼病中得到证实，这个信息值得重视。