经方杂谈（五）
37柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半 半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘 上十二味，以水 八升，煮取四升，纳大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。
柴胡加龙骨牡蛎汤广泛运用于神志异常性疾病，是中医的精神神经镇静剂。所主的神志异常包括癫、狂、痫等疾病。癫者，多为神经质表现，对外界环境易过敏，极易因外界影响而情绪波动大，易疲劳、易焦虑。平素厌声、厌光、厌生人；喜独居、喜自闭、喜猜疑、喜嫉妒、欲自杀、多恶梦、多呓语、寐多不实而易醒。多有性格改变、情感改变，多见于郁证型神经官能症。狂者，精神不安 ，注意力很难集中、易兴奋，易惊、易烦、易怒、易心慌、易紧张、易激动、易有攻击行为，甚者弃衣奔走，登高而歌，完全失去理智，此证见于狂躁型精神分裂症。痫者，即今之癫痫。突然发作，仆地抽搐，口吐白沫，双目上视，喉中作六畜之声等等，柴胡加龙骨牡蛎汤治癫痫，名医早有所识，如徐灵胎《伤寒论类方》载“本方下肝胆之惊痰，治癫痫必效。”尾台榕堂《类聚方广义》载“癫痫，居常胸满上逆，每月二三发者，常服此方，则免屡发之患。”《餐英馆治疗杂话》“此方用于痫证及，屡屡得效......”此外，本方对抽动综合征、癔症、神经症等也有效果。由此，可以认为柴胡加龙骨牡蛎汤就是中医的安定、鲁米那及苯妥英钠。
那么柴胡加龙骨牡蛎汤治疗精神神经系统疾病要抓哪些辨证特点呢？除了上述的精神症状外，躯体症状也是重要有用方指征。从原文来看，“烦惊”“澹语”为精神症状。“胸满”“小便不利”“一身尽重，不可转侧”则为躯体症状。尤其胸满更是辨证的核心所在，也是用柴胡的指征之一。对于胸满，有主观表现，即病人诉胸肋部胀满气塞，憋闷不畅；也有客观表现，即是医者以手指沿肋弓下缘向胸腔内按压，医者指端有抵抗感，患 者也有胀痛不适感，甚或拒按。除胸满外，也会伴有其他柴胡带的异常。因为方中还用了龙骨牡蛎，所以还应当有脐周动悸的腹诊见证，脐周动悸多见于腹主动 脉异常博动。本方除了用于精神神经系统表现外，对于甲亢、更年期综合征也有运用的机会。前者有类似于狂证的表现，后者有类似于癫证的表现，临证时不可错过。
38桂枝加龙骨牡蛎汤
桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两 上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。（《金匮要略》）
桂枝加龙骨牡蛎是由桂枝汤加龙骨牡蛎而成。龙骨牡蛎不仅是镇静药，而且还是很强的收敛药，因此本主治桂枝汤证而见外泄外漏脱失证者，诸如多汗证，遗精、遗尿、带下、崩漏、脱发等。就好发的体质而论，本方证多见于素体虚弱、体型偏瘦、皮肤色白、纹理较细、肌表比较湿润者。其人不耐体力劳动，常因受风寒而感冒，这就是《金匮要略》所说的“失精家”。这种体质既可以禀于先天，更可以见于大病之后。在儿科，那种出生后2～3个月的小婴儿，尤其是冬天出生不常晒太阳者所患的佝偻病，初期表现为易激惹，易兴奋，睡眠不宁，烦躁多哭，夜惊、与季节无关的多汗，枕部的头发脱落，视之皮肤色白，目精外露，扪之皮肤湿润。这种病理状态，可以认为是桂枝加龙骨牡砺汤的方证模型。对于这些体质的腹痛、哮喘、心脏病、失眠、贫血、性功能障碍等，都可以使用本方。
吉益东洞说本方治桂枝汤证而有胸腹动悸者。本方与柴胡加龙骨牡蛎都用龙骨牡蛎方证，都有动悸表现，但本方适于体质虚弱的失精家，而 彼方则适于相对强壮的柴胡体质。本方证也有精神兴奋表现，但不及彼方证精神症状强烈，情感色彩浓厚。彼方用铅丹、茯苓等，侧于镇静安神，而本方则侧重于收剑固涩。总之，两方的运用还是容易区别的。
39桂枝茯苓丸
金匮桂枝茯苓丸，桃仁芍药与牡丹；等份为末蜜丸服，缓消癥块胎可安。
五芩散是全身水液代谢障碍的调节剂，桂枝茯苓丸则是全身血液循环障碍的调整剂，是经方中祛瘀血剂的代表。《金匮要略》中是将本方作为治疗妇人症病来使用的。诚然，本方对妇科的瘀血性疾病有卓越的疗效，且目前也有桂枝茯苓胶囊等新剂型的开发，但本方临床运用绝不能局限于妇科病。就人体下部疾病而言，除了妇科病外，本方还用于阑尾炎、痔疾患、前列腺炎、睾丸类、精囊炎、下肢静脉血栓、下肢溃疡等。上部疾病如头面 颈部的头外伤后遗症、血管神经性头痛、白内障、中心性视网膜炎、鼻腔血管扩张造成的鼻衄、痤疮、雀斑、声带息肉造成的声哑、甲亢、甲状腺肿大；如胸部的冠心病、心肌梗塞、心律失常、心衰、乳腺小叶增生症等也同样有大量治验报道。本人还用本方合三黄泻心汤治疗一例久治不愈的掌趾脓疱病，服用2月后，手掌及脚掌皮肤基本恢复正常。由此可见，本方的运用范围是相当广泛的，在认识上也应该提高到全身血液循环障碍的高度，不能局限于妇科专方这一狭隘观念。郑板桥说“十分学七要丢三，各有灵秀各自探。”说的就是继承与创新的关系。经方的学习为了运用，经方的继承为了创新，发仲景所未述，广仲景所未达，这正是经方研究的上乘境界，无疑也是经方研究者的一大快事！
桂枝茯苓丸运用范围是全身性的，但所治的病变部位又是局部性的。这种血液循环障碍既可以是血管性的，有血管的狭窄缺血，如冠心病等血管硬化；有血管的阻塞不通，如下肢静脉血栓等；也可以是血液性的，有血流速度的缓慢所致的瘀血，如盆腔血综合症，也有血液粘稠度改变的高粘状态以及出血后血溢络外的游离死血。桂枝茯苓丸所主的血液循环障碍，其病变的特点是多为增生性、包块性。如前列腺增生，子宫肌瘤的包块，这些即是症的特点。既为包块性，实持性，则病变又非短期所成，多为慢性病，故以丸剂缓图。为了帮助对上述观点的进一步认识，对桂枝茯苓丸方中五味药可作如下理解，即桂枝扩张动脉，芍药扩张静脉，桃仁、丹皮改善血粘度，血行不利则病变处必有水肿，故以茯苓利水以利血行。血液流畅，又何虑瘀血不去，缺血不盈呢？
40桃核承气汤
桃核承气硝黄草，少佐桂枝温通妙；下焦蓄血小腹胀，泻热破瘀微利效。
桃核承气汤的经典方证是“少腹急结”“其人如狂”。“少腹急结”是指少腹部硬满有抵抗及压痛的感觉。“急”言其病势，“结”言其病状，似如打结之物。“其人如狂”则说明精神亢奋的程度。既有“少腹急结”又有“其人如狂”的病症临床所见有二类。一类是以下腹部急迫疼痛为主而伴有精神亢奋的疾病，如前列腺肥大所致的尿潴留、产后癃闭、流行性出血热的少尿期、痛经、闭经、尿路结石的绞痛等。这类疾病其病变中心在腹而精神亢奋则是伴随或继发。另一类是以精神神经症状为主症，如精神分裂症，蛛网膜下腔出血头痛、神经性头痛伴有少腹急结者，这两类疾病都符合经典方证。对于“其人如狂”要灵活看待，如湿疹、风疹、顽癣等皮肤病疹色鲜红、烦躁难寐，若见“少腹急结”本方亦可奏佳效。此时的“烦躁难寐”与奇痒难忍即是“其人如狂”的另一种表现。本方大黄用量独重。大黄有泻火作用，因此对于以“上火”为特点头面部充血性炎症性疾病，本方也有广泛的运用机会。诸如胬肉攀睛、目眦肿痛、牙痛、龋齿疼痛、面部座疮等等。大黄还有止血作用，因此对于鼻衄、牙龈出血、眼底出血、皮下出血、吐血、咯血也有运用场合。 桃核承气汤具有多方面作用，临床广泛运用于瘀热互结证。这些作用可以通过与其他方剂比较来认识。与黄连解毒汤相比，本方泻火不足而祛瘀胜之；与泻心汤相比，止血不足而通下缓急胜之；与柴胡加龙骨牡蛎汤相比，安神不及而泻火逐瘀胜之；与桂枝茯苓丸相比，活血祛瘀不足而泻火之力胜之。总之，桃核承气汤所主为下有瘀热上有狂乱，病变多涉及血的层次，病势多有上冲外渗，既无犀角地黄汤证之血热，也无大小承气汤证之腑实。这种状态不难理解。
41大黄牡丹汤
大黄牡丹汤：大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。（《金匮要略》）
大黄牡丹汤在《金匮要略》中是作为肠痈专方来使用的。但在今天的中医临床上，这种概念已不是很清晰，本方的运用范围已不再局限于肠痛，而被广泛运用于感染性疾病。就临床运用来看，本方所治疗的疾病主要有以下特点：其一，从部位而言，本方主要用于下腹部及会阴部炎症，诸如阑尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睾丸炎、输精管结扎术后感染、前列腺炎等。其二，从疾病分期上讲，本方又多用于感染性疾病早期，红、肿、热、痛明显的状况，阳热症状明显。若为慢性感染，多有阳气不足，本方寒凉太过，恐有不宜。其三，病人的体质比较壮实。方后有“顿服”之语，如此大剂体弱者恐不耐攻伐。从原文的描述来看，“少腹肿痞”提示了病变的局限性，包块性而非弥漫性。根据这种特点，临床上也多将本方用于脓肿性、脓疡性疾病。比如阑尾周围脓肿、肛周脓肿、肾周围脓肿、肝脓肿、肺脓肿等等。传统经验也认为冬瓜子有排脓作用。本方虽为内在肠痈而设，但体表皮肤的疔疮湿疹等也一样可以运用。
42理中汤
理中干姜参术甘，温中祛寒治虚寒；中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。
理中汤是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。这种虚寒性疾病，其特征就是消化液分泌亢进但吸收功能却低下。在上可见口腔唾液分泌增多，成人可为多唾，小儿可为流涎。此症也可继发于口腔溃疡。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，嗳气吐酸。在下则肠液分泌增多而有泄泻。消化液分泌亢进还可表现为胆道术后胆汁分泌异常增多。这种状态可能与支配内脏腺体分泌迷走神经过度兴奋有关。理中汤可以看作是甘草干姜汤加人参白术而成，因此，其方证自然包含甘草干姜汤证的不渴，多涎沫、遗尿及小便频数清长。即使无明显遗尿或尿频，起码也不会有小便不利。用人参白术，说明消化吸收机能不佳，有纳少之症。
就方证而言，本方证痛不如大小建中，胀不如大小承气，痞不如诸泻心。同为主利，五苓散证有小便不利、口渴，本方证则小便清长而口不渴。本方也可治疗上有口疮下有腹泻，也当与甘草泻心汤证相鉴别。彼方也有人参、干姜、甘草，但更有黄连、黄芩、半夏，腹证以痞为多见，且口疮也多色红，疮口分泌物多色黄，伴口苦心烦不安。本方证则纯寒无热，不难鉴别。理中汤毕竟是小方，临床单用的机会也不多，多加味或合方使用。呕吐者加半夏；黄疸者加茵陈，返酸口苦合左金丸；见四逆神萎加附子，名附子理中汤；兼烦躁、心下痞痛，舌红苔黄腻者加黄连，名连理汤，慢性胃肠炎、口腔溃疡多见此方证；兼汗出恶风者加桂枝，名桂枝人参汤；伴冷食积滞胃脘胀气者，加青皮、陈皮名治中汤；加半夏茯苓名理中化痰丸，治疗本方证兼痰湿内聚，呕吐清水者；加枳实茯苓名枳实理中丸，治理中汤证伴腹胀痞满者。本方所主虽为虚寒，但夹湿、夹痰、夹热、化火、兼气滞也屡见不鲜，用方自当化裁。
43真武汤
真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳；脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩闰悌恙。
真武汤原名玄武汤。玄武是古代传说中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，说明本方能温化人体之寒水。自然界的寒水可以理解为冰雪覆盖的北极圈，人体的“寒水”又是何种状态呢？“寒”即指机体新陈代谢机能低下，产热不足。既有病人自己主观感到的畏寒喜暖，也有医者客观诊到的四肢冷，脉微弱无力。且患者怕冷并不因天气变化而改变。因为代谢低下，故精神状态也不好，常有“但欲寐”的思睡状态，疲倦感也很严重。不过，也有虚性兴奋而失眠的特殊表现。“水”则指患者体内有过多水分停留。水性喜动不静，可停留在全身各处。因其所停部位不同见症也各异。既有冲上所致的头痛眩晕，如脑震荡后遗症的头痛，高血压、低血压、美尼尔氏综合征的眩晕；又有外渗肢体的水肿、漏入体腔的胸水腹水以及关节水肿，声带水肿，前者又常以心肾疾病多见。至于甲状腺功能减退的粘液性水肿，伴有寒症者，也同样可按此辨治。水性趋下，故也有表现为水样腹泻和带下量多清冷如水者，二者均无秽臭之气味。另外，还有寒水浸渍筋脉的水痛及水润。前者如坐骨神经痛，后者则表现为眼睑闰动、筋惕肉闰，肢体震颤，振振欲擗地及锥体外系反应等。既为寒，故以附子温之，既有水，则以茯苓白术利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本经》可证。本方与四逆汤同属附子剂，但四逆汤所主乃寒而津亏，且病势急迫。本方所主寒而水停，病势相对缓。临床运用上水肿甚者，有与防已黄芪汤合用的机会。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚为对证。
44温经汤
温经汤用萸桂芎，归芍丹皮姜夏冬；参草阿胶调气血，调经重在暖胞宫。
温经汤由十二味药组成，这在经方中也算是大方子了。这张方看上去似乎很杂乱，但仔细分析，还是有规律可循的。它包含了当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草与大枣；包含了胶艾汤去地黄、艾叶；包含了桂枝茯苓丸去桃仁、茯苓；包含了麦门冬汤去粳米、大枣；还包含了半张当归芍药散。以药测证，温经汤证当有当归四逆加吴茱萸生姜汤的“内有久寒”证；当有胶艾汤的下血证；当有桂枝茯苓丸的瘀血证；当有麦门冬汤的“火逆上气”证；也当有当归芍药散的血虚证而无水停证。病变在血分，既有血虚，又有血瘀，还有血燥津枯，既有下冷之寒，又有上火之热。既是错杂之证当然也离不开复合之方。
本方作用，从现代医学来看，可能是参与调节神经及内分泌系统，调节子宫血液循环及子宫机能等多个环节，是“多靶点”的作用。既治月水来过多，又治至期不来，可见是具有双向调整作用。目前，此方多用来治疗更年期功能性子宫出血。我常以此方加鹿角胶治疗少女的闭经、经少。青春期月经量少或不至，要考虑子宫发育不良及内分泌失调。药理研究表明本方具有促进性腺激素对催乳素释放激素的敏感性，促进性成熟，促进排卵，提高机体机能，改善子宫血液循环，调整内分泌等功能。基于此，我把本方称为“子宫发育促进剂”“子宫机能衰弱的振奋剂”。“调经重在暖胞宫”，温经汤的这句汤头歌，应该是我观点的最佳注脚吧！
45木防己汤
木防己汤：木防己三两 石膏十二枚，鸡子大 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。（《金匮要略》）
木防己汤是一张易遭冷落之方，并没有引起研究者的太多重视。根据《金匮要略》的条文记载，结合支饮特点，可知木防己汤证实质是全身重度液潴留。这种情况，多见于慢性心肾功能的衰竭。但肾衰晚期多有呕呃等关格之证，而且“下之”后病情会有所缓解。故本方证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”，可知非急性心衰；“其人喘满”即是心源性哮喘；“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如为肾衰，当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。脉不浮，可知非越婢汤证；沉而非弦，不是十枣汤证；沉紧，在此处提示血管顺应性差，心脏泵血的外周阻力大。而急性心衰则多脉微欲绝。本方之所以不被重视，是因为有许多地方不易理解，比如配伍上缺乏明显规律性，用药上木防己长于治关节病，利尿当选汉防己，石膏用量也很大，按柯氏考证鸡子大一枚为40g，如此计算12枚之量的确惊人。对于这一切，用后世方剂理论实难作出满意解释，但若从张仲景自身的用药规律，并结合《本经》等古典本草学来研究，似乎也能找出点眉目来。从木防己汤的变方去石膏加茯苓芒硝汤来看，还是以通利小便为祛水之路的。芒硝虽为高渗性泻下剂，但此处决非作为脱水之下药来使用的，其一，前医吐下之不愈，已有前车之鉴，故不能再下；其二如果为泻下，芒硝之量也太小，且泻下多伍大黄；其三，方后云“微利则愈”，而不象大陷胸汤等下剂那样“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》载芒硝不仅利大便，还利小便及月水。现代医学治疗心衰的方法是强心、利尿、扩张血管。对照这方面，我们还可以将本方作如下理解。即以石膏、人参强心。石膏含钙，对心脏有兴奋作用；人参强心，生脉饮可证。桂枝与木防己扩张血管。桂枝通利血脉，当归四逆汤用之；关于木防己，李克光主编的《金匮要略译释》说“能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮。”可知二者有扩血管之功。若病情轻时，此方即能解决问题，若病情重时，则去石膏加茯苓芒硝以通利小便，减轻心脏前后负荷。这种假说，仅供参考。中西医虽然是两个不同医学体系，但治疗的思路有时却是相通的，至少在利尿这方面，二者观点还是一致的。因此，木防己汤及其变方可以作为中医治疗慢性心衰体液郁滞与郁血的一张理想方，是强心、扩血管及利尿的综合方。当慢性心衰屡治不效时，要想到这两张方子。
46半夏泻心汤
半夏泻心汤：半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参 甘草炙，各三两 黄连一两 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对关夏泻心汤证的经典描述。由此可知，本方证有上、中、下三部位表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。三者之中，又以痞为必见。此痞是胃肠机能紊乱所致，其实质是胃的分泌和运动机能障碍，不能及时排空内容物，胃内的食物、液体以及发酵产生的气体长期滞留不去，导致局部的堵塞憋闷、胀满不舒。这种情况多伴有肠吸收机能低下，水分停滞，加之产生的腐败之物，使肠管蠕动加快，其外在表现即为肠鸣。方中黄连黄芩具有广泛抑菌作用，比如对幽门螺旋菌，大肠杆菌等都有较强的抑制作用，是消炎性中药，对充血性炎症效佳。从用黄连黄芩来看，半夏泻心汤证多为炎症性胃肠机能紊乱。这种炎症性，既可以是外来病菌感染，也可以是饮酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜损伤。这些病理变化中医谓之湿热蕴结，因而临床多见舌苔粘腻。此苔或薄或厚；或白或黄，或白底罩黄；既为痞，则纳食减少也不言自喻。半夏泻心汤证的胃肠机能失调，并非一般的消化不良，用点焦三仙便可解决问题。既要修复炎症，又要调整机能，二者不可偏废。
半夏泻心汤是辛开苦降，和胃消痞代表方。本方含干姜黄连黄芩人参汤，治反复吐下后的食入口即吐，集寒温并用，补泻兼施于一体。也可看作是小柴胡汤去柴胡加黄连，以干姜易生姜的变方。去柴胡，则无寒热往来，胸胁苦满，加黄连，所治偏于心下，用黄连半夏的小陷胸汤所主即是心下。小柴胡汤治“呕而发热”，本方治呕而无热。干姜易生姜，证有寒热之别，小柴胡汤所主偏于热，本方所夹有寒；且生姜散胃之水饮，干姜温肠之寒湿。黄连汤较本方少黄芩而增桂枝，其证寒性更甚。甘草泻心汤证兼有口腔溃疡，且下利甚于本方证；生姜泻心汤证兼有噫气食臭。此二方又为本方之变方。若痞甚者可加枳实，心下震水音明显者加茯苓。总之，半夏泻心汤所主在胃肠，其证特点是寒热错杂，可以看作胃肠炎症的消炎剂与胃肠机能紊乱的调节剂。
47当归四逆汤
当归四逆用桂芍，细辛通草甘大枣；养血温经通脉剂，血虚寒厥服之效。
当归四逆汤是现代中医临床治疗冻疮、雷诺氏病的一张名方。除此之外，象红斑性肢痛、血管神经性头痛、翼状胬肉、齿痛等，也有经常使用本方的机会。从《伤寒论》的条文记载来看，“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病。不仅手足，头面部的耳、眼、鼻、齿也都属于远端器官。“脉细欲绝”则提示血管收缩，局部供血不足。寥寥八个字，点出了缺血这一病症眼目。因为缺血，局部除寒冷外，还有疼痛、皮肤颜色异常等相应改变。疼痛往往很剧烈，并常因寒冷而加重或诱发。颜色多为苍白，也可因缺氧而青紫。这种缺血，主要是末梢动脉的收缩，但也不排除同时伴有全身性血循环欠佳。末梢血管的收缩，既可为血管舒缩功能障碍所致的动脉痉挛，也可为大动脉炎的继发改变。此证的形成，既有内在因素，也有外在的寒冷刺激。当归四逆汤能促进全身血液循环，并能解除血管痉挛，从而改善局部缺血状态。在《伤寒论》治疗手足厥冷的方子很多，但都各有所主。就主要者来说，四逆汤所主的四逆是由于全身血容量不足，心功能衰竭，新陈代谢低下所致。四逆散所主则是由于精神紧张，或疼痛造成的反射性血管收缩。此二者血管本身并无病变，但本方所主却为血管性病变。基于此，可以认为本方是末梢血管功能的调节剂，是小动脉的扩张剂。