读方与用方（21）大承气汤治疗内伤便秘

高建忠山西中医学院附属医院

随着生活环境、生活方式、饮食结构的改变，内伤便秘的患者日渐增多。笔者常用大承气汤合他方治疗内伤便秘，收效较为理想。

曾治马某，男，82岁。2010年11月18日初诊。近2周大便不行，腹胀烦乱，不得少安。自服“麻仁润肠丸”及外用“开塞露”不效。诊见舌质淡暗，舌苔白腻，脉弦。证属脾虚腑实，治以运脾通腑为法，方用平胃散合大承气汤加减。处方：生苍术12克，陈皮12克，厚朴9克，枳实9克，生大黄（后下）9克，芒硝（分冲）9克，生甘草3克。3剂，水煎服。药后便通腑畅，身体复原。

又治王某，男，58岁。2010年9月12日初诊。便秘加重1年，每日服“麻仁滋脾丸”2丸可保持大便1次。如不服药，则不大便，伴腹胀不适。身体偏瘦，精神尚好。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓无力。证属气虚腑实，升降失司。治以补中益气，通腑泻实为法，方用补中益气汤合大承气汤加减。处方：生黄芪12克，党参9克，生白术12克，当归9克，陈皮9克，升麻3克，柴胡3克，枳实9克，厚朴9克，生大黄（后下）9克，芒硝（分冲）9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。二诊：药后大便每日1次，余无不适。上方芒硝减为6克，继服7剂。之后渐减大承气汤泻下之力，终以补中益气汤收功，共治疗3月余，停药后可保持大便每日1次。

上两案，并非典型“阳明腑实证”，取用大承气汤并不取其泻热，只取其通下腑中积滞。

又治张某，女，74岁。2010年9月20日初诊。主诉便秘多年。大便无力，多日不行，需服“麻仁滋脾丸”始下。有时脘腹痞满，纳食尚可。近1月来左耳间歇性闷堵感。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。证属脾虚不运，腑气不降。治以运脾通腑为法，方取枳术丸意。处方：生白术30克，鸡内金15克，枳实12克，厚朴12克，瓜蒌仁15克，蔓荆子9克。5剂，水煎服。二诊：便秘明显好转，不需服泻药。脘腹尚有痞满感。舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。上方加陈皮12克，7剂，水煎服。三诊：大便日1次，自觉较有力（自述“多年来从未如此舒适过”）。脘腹无不适，左耳已无闷堵感。舌、脉同前。上方去蔓荆子，隔日1剂，继服7剂。之后患者常备该方，间断服用，大便正常。

本案并非治用大承气汤，但方中枳实、厚朴两药确取自于大承气汤。本案处方，可以看作枳术丸加减，方中白术伍枳实、厚朴、鸡内金、瓜蒌仁，后四味药即枳实意；也可以看作大承气汤变方，方中白术、鸡内金、瓜蒌仁伍枳实、厚朴。实热积滞，用大黄、芒硝泻热攻下；脾虚不运，用白术、鸡内金、瓜蒌仁运脾润下。方示规矩，活法在人。至于方中加蔓荆子，因耳窍不畅，取其升清通窍。