拇外翻治疗策略与最优术式选择，必备基本功！

拇外翻，俗称“大脚骨”，属于足踝外科最常见的疾病，也是足踝外科极其具有挑战性的疾病。临床中，拇外翻手术方式有很多种，如何选择适合个体患者的手术方法是足踝外科医生需要掌握的基本功。今天早读就为大家详解拇外翻的治疗策略，值得大家学习参考！

（一）基本概述

拇外翻在18-65岁成人中患病率为23%，超过65岁的老年人中患病率高达35.7%。女性发病多于男性，男女比例约1：9~1：15。是指拇趾第一跖趾关节处向外偏斜超过正常生理范围的一种前足畸形。但不是单一的疾病，而是一系列的综合征。

（二）拇外翻的病因

1.遗传

患者中60%-70%有家族史，18岁以前如果没有拇外翻，一般认为没有家族史。遗传特殊的生物力学结构功能。

2.其他

关节炎性（类风湿性关节炎）、肌力失衡、神经肌肉性、创伤性、韧带松弛、穿鞋习惯、激素水平等。

3.直接变化

• 第一跖骨内收（翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬

• 第一跖骨头内侧形成骨赘→局部形成滑囊→滑囊炎，此时称为拇囊炎；

• 第一趾外展、外翻、外旋；

• 拇趾外侧关节囊、拇内收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，进而使腓侧有时伴胫侧籽骨向外侧移位。

4.继发变化

前足增宽（因第一跖骨内收）→前横弓减弱或消失→第二跖骨头负重加大→第二跖骨头下胼胝→ 第二趾锤状趾。

（三）相关解剖

1.与拇外翻直接相关的结构：四块骨头、六条肌腱、七条韧带。

2.拇外翻直接相关骨骼

1）第一跖骨（三个平面）

• 水平面：内收（翻）   形成内侧拇囊

• 失状面：第一跖骨头抬高     转移性跖痛症

• 冠状面：第一跖骨的旋前

2）拇趾

外展、外翻、旋前

3）内外侧籽骨

第一跖骨内收，内外侧籽骨相对向外侧移位，造成籽骨脱位。

3.拇外翻直接相关肌腱：拇收肌、拇展肌、拇短屈肌、拇长屈肌、拇短伸肌、拇长伸肌。

4.拇外翻直接相关韧带：1条籽骨间韧带、2条籽骨趾骨短韧带、2条附属韧带、2条悬韧带。

5.拇外翻相关生物力学

卷扬机效应：第一跖趾关节的任何紊乱都有可能破坏这一关键的力学功能。然后应力转移到前足跖骨，从而继发前足的相应病理变化。

6.拇外翻间接病理改变

跖籽关节不匹配，出现籽骨半脱位，引起跖籽关节炎；第一跖趾关节不匹配，引起跖趾关节炎。

拇外翻后第一跖骨相对长度变短，或跖楔关节松弛造成第一跖骨头抬高，都可以引起转移性跖痛症。

7.拇趾外翻：引起第二趾跖板损伤；跖趾关节脱位、第二趾过伸；引起爪形趾；拇趾进一步外翻；引起骑跨趾畸形。

（四）拇外翻的X线检查

匹配关节

不匹配关节

1.拇外翻角（HVA）：第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常 < 20°。

2.跖骨间角（ IMA）：第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常6°~12°。

3.趾骨间角（IPA）：第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角，正常11°~18°。

4.近侧关节固定角（PASA）：第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常3°~8°。

5.远侧关节固定角（DASA）：第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常1°~7°。

6.跖楔角（MCA）：第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角，正常6°~15°。

7.跖骨内收角（MAA）：在跗骨内外侧缘的连线上各作中点；然后把两点连成线，在此线上作垂线，垂线与第二跖骨纵轴延长线之夹角，正常8°~12°。

8.第一、二跖骨远端长度差：正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2mm。

9.籽骨位置：可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，2~7示向外移位的程度。

10.足负重与非负重位X线片测量：除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。

（五）拇外翻的分型

按物理检查分型：

1）I 度：外翻的拇趾与其它的趾不发生挤压；

2）II  度：外翻的拇趾与其它的趾发生挤压；

3）III度：外翻的拇趾与第二趾相互重叠。

按X线片有关角度测量分型：

1）IMA角：

轻度：15°以下

中度：15°~20°

重度：20°以上

2）HVA角：

轻度：25°以下

中度：25°~30°

重度：35°以上

（六）治疗方案

1.非手术治疗

• 穿合适的鞋子（宽、松、平），减轻局部压力；

• 贴垫疗法：对于轻度畸形的患者，在拇趾远端套一趾垫使拇趾内收并防止鞋子挤压第一跖骨头，也可使用夜间矫正夹板，将踢趾固定于内翻位；

• 消肿止痛：对于已形成拇囊炎的患者，可局部使用消炎止痛药物；

• 功能锻炼：比如用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。

保守疗法效果不佳！！！

2.手术治疗

手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多，说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。

  软组织手术  

学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术，多与截骨术联合使用。

1）Silver拇囊肿切除术（1923年）：第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。

2）改良Silver手术（1928年）：切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊；切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱。

3）Mc Bride手术（1928年）：应用广泛。

4）Hiss手术（1931年）：切除内侧骨赘与滑囊；把拇展肌腱止点从跖侧抬高移至背外侧；同时切断拇内收肌腱。

5）Dalton手术（1993年）：实际是改良McBride手术；拇内收肌腱切断；在跖骨颈处从背侧关节囊下方穿过缝到内侧关节囊和胫侧籽骨韧带上。

  骨性手术  

指需要对跖骨或趾骨进行截骨的手术。

1）第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）

适应症：

• 关节面匹配

• 矫正严重的远端关节角

• 矫正拇指外展

2）第一跖骨截骨

主要用于纠正IMA角过大

• 远端截骨

• 近端截骨

• 跖骨干截骨

第一跖骨远端截骨

Reverdin(1881)手术：在关节内楔形截骨，适用于PASA增大者。

改良Reverdin手术：也叫Reverdin-Greed Laird手术。

Mitchell(1958)手术：从跖骨颈上切除梯形骨质，同时保留头端折块的外侧部分；用缝线固定。弊端：固定不牢靠，有短缩。

Wilson(1963)手术：跖骨颈斜形外移截骨。弊端：有短缩，转移性跖骨痛；内在稳定性差，需内固定。

Austin(1981)手术：在跖骨头颈交界处作侧方的V形外移截骨；同时纠正IMA及PASA角；短缩仅1mm，需内固定。

Chevron截骨术：与Austin手术区别是不做内侧楔形截骨；只改善ＩＭＡ角；目前应用广泛。

在切除第一跖骨头内侧骨赘后，于第一跖骨头内侧开口指向近端的「 V」形截骨，尖端距离关节面约 1cm，开口的角度为 60° 截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面，需要同时行软组织重建手术。

Kramer截骨(1990)术式：

Hohmann截骨 (1951)术式：

Scarf截骨(1967)术式：

此术式在第一跖骨干内侧，从内向外做一「Z」字形截骨，完全截断后，截骨远端骨块向外侧平移，以缩小 IMA，也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形，两枚螺钉固定截骨面，故稳定性较高。

适用于 IMA＞15°的中、重度的畸形。scarf 截骨术常须结合软组织的松解手术，达到比较好的临床效果。对于骨质疏松的中老年女性患者，尤其骨量较差患者，不宜使用。

对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者，AKIN 截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。

对于 DMAA 角度较大(大于 10 °)的患者，无论是长还是短，常常不适宜采用。

第一跖骨远端截骨的并发症

• 第一跖骨短缩（平均2.6mm）

• 第一跖骨头抬高，转移性跖骨痛

• 截骨面不愈合及跖骨头坏死

• 改善畸形效果有限，往外侧推1mm，改善IMA角1º

• 一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2

第一跖骨基底截骨：

• 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨术，纠正第一跖骨的过度内收（翻）

• 此后基底截骨术虽有了一些改进，但80年来几乎没有明显变化。

跖骨基底闭合楔形截骨：

• 近端切骨面（实线）与第一跖骨长轴成40°角

• 远端切骨面（虚线）是根据术前X线片测得IMA角应减少的值。

跖骨基底开放楔形截骨

• Smith(1983) 提出开放楔形截骨

• 采用滑动加压螺钉或钢板固定

• 克服了此类截骨较难克服的术后短缩、跖骨头抬高的并发症

• 弊端：稳定性差

跖骨基底弧形截骨

• 不减少第一跖骨长度

• 稳定性好

Lapidus跖楔关节融合术式（1989）

第一跖骨基底截骨的并发症

• 主要是跖骨抬高，这样术后将引起转移性跖骨痛即负重力外移；

• Schuberth 随访基底截骨术150余例，发现93%术后有此并发症，故应引起足够重视；

• 谨慎操作，坚强固定，制动足够长时间。

第一跖骨干截骨

• Ludloff与Wilson介绍过在跖骨干部斜形截骨矫正拇外翻，但骨愈合较基底和头颈部慢。

• Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨术。

3）小切口治疗拇外翻（MIS）

• 70年代由美国Blair首创，具有创伤小，痛苦少，术后病人可早期活动等特点。

• 国内中国中医研究院骨伤研究所应用较多，有许多经验。

4）关节成形术

Keller手术（1904）

• 主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者；

• 切除近节趾骨基底1/3长度；

• 常能解除疼痛与畸形，但术后拇趾连枷，有时推进无力。

Swanson人工关节置换

5）关节融合术：对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。

Joplin术式：

6）其它手术

Daniel手术（1980年）

（七）拇外翻手术方法的选择

决定因素：

• 患者主诉：美观？踇囊炎？跖骨痛？

• 各种X片测量结果

• 患者生活状况和精神状态

一般原则：

• 适合关节：骨性手术

• 不适合关节：加软组织手术

• 关节炎

适合关节：

• 软组织手术：IMA<12

• Chevron截骨：12 < IMA<15

• 跖骨干或远端截骨：15<ima<20< span>

• Lapidus：IMA>20

• Akin截骨：矫正严重的远端关节角

不适合关节：

• IMA<13，HAV<30：Chevron截骨 软性手术

• IMA>13，HAV<40：跖骨干或远端截骨

• IMA>20，HAV>40：跖骨远端截骨或lapidus术

• 跖楔关节松弛：lapidus术

关节炎：

• 跖趾关节融合

• 人工关节

（八）拇外翻手术治疗几个应注意的问题

1.建议术前拍负重位X线片

研究发现负重位X线片除HVA 外， IMA等的度数均大于非负重位。

2.选择合适的术式：术前应根据X线的测量选择合适的术式

• IPA增大，其它角正常者，采用远节趾骨基底或近节趾骨远端楔形截骨术；

• HVA增大，而其它角正常或稍异常者，采用Akin术式加软组织手术，如对年轻者可选用McBride、Silver、Hiss术式。

• PASA增大，而其它正常，选用Reverdin手术

3.复合型可考虑如下几种术式

• PASA与IMA（轻、中度）均增大可用Austin手术

• IMA与HVA同时增大者应选用Mcbride加跖骨近或远端截骨术

• 对老年严重拇外翻者可采用Keller或swanson关节加基底截骨等术式。

复合手术举例：基底截骨与其它手术复合

4.关于腓侧籽骨的切除

据Haas测量胫侧籽骨的位置若超过4时应切腓侧籽骨。现在大部分人不建议切。

5.关于短跖骨的问题

正常情况下第一跖骨比第二跖骨短2mm，有报道若短4mm或更多，则出现第二跖骨痛，故术中截骨应避免跖骨短缩，可在术中延长跖骨。

6.特殊拇外翻的处理

• 有些拇外翻患者外观畸形严重，但X线片IMA角正常，HVA可增大但不严重；

• 建议应同时行1~4跖骨截骨术。此类病人跖骨内收角增大，故有人称为跖骨内收足。

7.建议局麻

• 当前，国内许多医院行此类手术时大都采用腰麻或硬膜外麻醉；

• 使用局麻或坐骨神经阻滞麻醉完全能够满足手术要求；

• 术后病人可早期活动，减少了麻醉并发症，对高龄患者增加了手术的安全性。