如何把握小三阳携带者的抗病毒时机

小三阳携带者，为什么好多人还没等到转氨酶升高就到了肝硬化？我们等到转氨酶升高才抗病毒会不会太迟了？

这样的问题需要我们对“小三阳携带者”更多的认识。

绝大多数小三阳是慢性乙肝病毒携带的恢复期，病毒阴性、肝功正常。但较少数小三阳的病毒仍维持在中等水平，此时免疫耐受性已经消失，病毒要逃避免疫清除必须变异，这些变异病毒持续激动免疫清除、而引发肝细胞损伤。变异病毒的特点是毒力较弱，转氨酶轻度增高、甚至正常，此时病毒水平是判断肝细胞损伤的主要指标。由于肝炎活动的隐匿性，转氨酶升高不明显，症状不易察觉，目前有近80%的肝硬化和肝癌是小三阳变异病毒引起的。

我们怎么理解刚才说的变异病毒呢？不是抗病毒失败才会变异吗？乙肝病毒是一个高变异的病毒，在反转录复制过程中，因RNA聚合酶和逆转录酶缺乏校正功能，可使病毒在复制过程中发生一个或多个核苷酸的变异。病毒发生变异的目的就是为了生存，是一种本能。在压力面前，病毒总会想办法朝着有利于生存的方向繁殖和进化。随着人体免疫系统的不断发育和成熟，病毒会在逐渐增加的免疫压力面前出现变异，逃过免疫清除。乙肝病毒也会在抗病毒药物压力的面前选择变异，逃过药物对自己的抑制，这就是耐药变异。

所以当自己体检发现是小三阳携带状态，肝功能正常时，一定要定期检测HBV DNA和肝功能，尤其是HBV DNA检测。少部分的乙肝小三阳患者，他们的乙肝病毒复制的特点是低水平复制，很多时候可以通过高灵敏试剂检测到（这也是我们临床上经常说的隐匿性乙肝）。乙肝病毒的长期低水平复制，是肝炎进展肝硬化、肝癌的常见原因。

小三阳携带者如果HBV DNA阳性，转氨酶上升2倍上限时，需要抗病毒治疗。如果转氨酶正常，年龄超过30岁，有肝硬化、肝癌家族史的情况，也需要抗病毒。

对于肝炎活动较隐匿的小三阳携带者，定期检查发现肝功能异常，能发现好的治疗时机，早日抗病毒治疗，尽可能延缓病情的进展。我们建议小三阳携带者每3-6个月复查1次。

如果定期多次复查肝功能仍是正常，存在以下两种或两种以上情况时建议肝穿刺活检：

1.HBV DNA大于或等于2×10^3 IU/ml，乙肝病毒基因型是C型，

2..男性，首次体检发现是小三阳，或大三阳转为小三阳时的年龄超过40岁

3.存在肝损伤因素：如酒精性脂肪肝或非酒精性脂肪性肝病

如果肝脏炎症大于或等于G2S2时，也需要抗病毒治疗。这是考虑到了符合以上情况的人群，很难碰到转氨酶上升的时候（或者转氨酶不升高），但又有隐匿活动的可能。我们主动做一次肝穿刺活检，就可以抓住治疗的主动权，有效减少小三阳隐匿进展到肝硬化、肝癌的风险。