膳食结构、营养素与动脉粥样硬化的关系（系列一）
动脉粥样硬化是常见的心血管疾病，是中国乃至全世界最主要的致死原因之一，是一个多细胞、多因子参与的复杂疾病。
现在我们都知道食物、营养素与冠心病、动脉动脉粥样硬化等心血管疾病，关系非常密切，但是人类获得现在的认知，也经历了漫长的过程。
回溯到1913年，俄国科学家安尼契科夫博士在试验中给兔子喂食胆固醇，促使兔子患上心脏病。因为人们发现在心脏病患者的动脉血管中的脂肪沉积物富含大量胆固醇，于是就认为这些沉积物是血液中过多的胆固醇导致的，而血液中的胆固醇过多，可能是由于膳食中过多的胆固醇引起。这种简单的推理在当时的医学界很有影响力。（现在研究证明：兔子是素食动物，无法处理胆固醇，该实验结论不能直接推理到人类）
探索食物及其生物活性成分，如何参与动脉粥样硬化发生、发展的过程，对防治动脉粥样硬化心血管疾病，非常有临床意义。
不同文化之间有许多不同的饮食生活方式，其中一些有利于健康，另一些会增加动脉粥样硬化的风险。在世界范围内，不同饮食结构、膳食模式有一些共同的特征，这些与不同的营养状况有关。
爱斯基摩人的膳食成分中脂肪占到70%，蛋白质占到30%，也就是说，他们的食物全部是肉和动物油，但是他们患心血管疾病的却非常少。
20 世纪 50 年代后期，美国人的饮食中 40%的热量来源于脂肪。而很少死于心肌梗塞的乌干达黑人的饮食模式与美国人的饮食有很大不同。乌干达黑人当时的饮食以素食为主，主要由谷物、玉米、大麦和小米等组成。这是一种脂肪含量非常低的饮食方式，脂肪提供的热量低于15%。
欧洲地中海地区国家人群的冠心病发病率和死亡率显著低于北欧、中欧及北美人群，但其总脂肪含量并不低于其他西方国家。因此引起了人们的研究兴趣，调查结果显示，地中海饮食其特点是：食用油以富含油酸及a-亚麻酸的橄榄油为主，蔬菜、水果较丰富，鱼类及水产类较多，因此膳食脂肪结构较合理，抗氧化维生素较多，n-3多不饱和脂肪酸较高，有利于预防冠心病的发病。
膳食结构是指膳食中各类营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量营养素）的数量及其在食物中所占的比例。
此类型的代表是日本居民的膳食结构。在日本居民膳食中，其动物性食物与植物性食物的比例比较适当。
日本居民膳食结构的特点是：谷类的消费量为年人均约94kg，动物性食品消费量为年人均约63kg。日本居民膳食中海产品所占比例达到50%，动物性蛋白质占总蛋白的42.8%；能量和脂肪的摄入量低于以动物性食物为主的欧美发达国家，每天能量摄入保持在2000kcal左右。
其宏量营养素的供能比例为糖类57.7%，脂肪26.3%，蛋白质16.0%。此类型的膳食能量能够满足人体需要又不至于过剩。三大营养素蛋白质、脂肪、糖类的供能比例合理。来自于植物性食物的膳食纤维和来自于动物性食物的营养素（如铁、钙等），均比较充足；同时动物脂肪食用量又不高，有利于避免营养缺乏病和营养过剩性疾病，促进健康。此类膳食结构已成为世界各国调整膳食结构的参考。
大多数发展中国家，如印度、巴基斯坦、孟加拉和非洲一些国家等属此类型。此类膳食构成以植物性食物为主，动物性食物为辅。
此种膳食结构的特点是：谷物食品消费量大，年人均为200kg；动物性食品消费量小，年人均仅达10～20kg。动物性蛋白质一般占蛋白质总量的10%～20%，低者不足10%；其植物性食物提供的能量占总能量近90%。
该类型的膳食能量基本可满足人体需要，但蛋白质、脂肪摄入量均低，来自于动物性食物的营养素，如铁、钙、维生素A摄入不足。营养缺乏病是这些国家人群的主要营养问题，人的体质较弱、健康状况不良、劳动生产率较低。但是以植物性食物为主的膳食结构，膳食纤维充足、动物性脂肪较低，有利于冠心病和高脂血症的预防。
这是大多数欧美发达国家（如美国、西欧、北欧诸国）的典型膳食结构。其膳食构成以动物性食物为主，属于营养过剩型的膳食。此种膳食结构以提供高能量、高脂肪、高蛋白质、低纤维为主要特点，人均日摄入蛋白质100g以上，脂肪130～150g，能量高达3300～3500kcal。
其食物摄入特点是：粮谷类食物消费量小，人均每年60～75kg；动物性食物及食糖的消费量大，人均每年消费肉类100kg左右，奶和奶制品100～150kg，蛋类15kg，食糖40～60kg。
与植物性为主的膳食结构相比，营养过剩是此类膳食结构人群所面临的主要健康问题。心脏病、脑血管病和恶性肿瘤已成为西方人的三大死亡原因，尤其是心脏病死亡率明显高于发展中国家。
越来越多的基础与临床医学研究表明，炎症在动脉重要硬化发生发展的过程中，起着非常重要的作用，而其中血小板活化因子（PAF），就是介导整个炎症过程中的一个非常重要的活性物质。
地中海饮食中，富含橄榄油、鱼等食物，而这些食物中含有很多的抑制血小板活化因子活性的营养成分，可以很好地预防和控制动脉粥样硬化的发生、发展，所以，地中海饮食对预防心血管疾病非常有益。
这就是为什么是医学之父希波克拉底早在两千年前就说过：让食物成为药品，药品应该是食物（“Let food be thy medicine, thy medicine shall be thy food”）。
现在公众熟知的“地中海饮食模式”是以哈佛大学营养科学系主任，美国科学院院士Walter Willett在上世纪九十年代提出的地中海膳食金字塔为基础并不断地调整完善所形成的，该金字塔对六十年代克里特岛和意大利南部及撒丁岛等普通民众日常生活方式的核心原则进行了提炼总结。今天的地中海饮食已经扩充为一种具有地中海地区特色的本土化、可持续、环境友好的平衡生活文化，并且被世界教科文组织列为非物质文化遗产。
（1）每天大量食用多种新鲜蔬菜水果和适量的坚果、种子、豆类；
（2）以橄榄油作为主要的脂肪来源；
（3）尽量以全谷物作为主食；
（4）食用适量鱼类等水产品；
（5）食用适量的乳制品、蛋类和家禽，红肉和加工肉要更少一些；
（6）少吃甜点；
（7）佐餐或者出于社交需要时可以适量饮用葡萄酒；
（8）用植物香料、辣椒、大蒜、洋葱等增加食物风味，减少食盐摄入；
（9）经常进行适度的运动与休息，参与令人愉悦的社交活动和烹饪
此种膳食结构的突出特点是饱和脂肪摄入量低，膳食中含大量复合糖类，蔬菜、水果摄入量较高，而且遵循多样化、季节化、新鲜、本土化、传统化且环境友好的食物。地中海地区居民的这种膳食结构，使其人群的心脑血管疾病发生率很低，已引起了西方国家的注意，并纷纷参照这种膳食模式改进自己国家的膳食结构。
《2015-2020年美国膳食指南》强调从专注个体营养素或食物到重视整体健康饮食模式的转变，并推荐多种健康饮食模式，为具有多元文化和多种饮食习惯或喜好的所有美国人提供膳食选择。
而中国营养学会也推荐根据食物多样、平衡膳食的原则来改善国民营养状况。然而，很少有研究全面探究坚持不同饮食模式是否与较低的CVD发病风险有关。
研究表明，更好地坚持多样化健康饮食模式与较低的CVD风险显著相关，为膳食营养模式治疗，奠定了循证营养实践的科学依据。
随着中国经济的快速发展，人们的膳食结构也发生了较大变化，疾病谱也发生了相应的改变。中国城市居民的疾病模式由以急性传染病和寄生虫病居首位，转化为以肿瘤和心血管疾病为主。
膳食结构变化是影响疾病谱的因素之一。研究表明，谷类食物的消费量与癌症和心血管疾病死亡率之间呈明显的负相关，而动物性食物和油脂的消费量与这些疾病的死亡率呈明显的正相关。
因此，城市居民要调整饮食消费比例，减少动物性食物和油脂的过量消费，尤其是应减少脂肪的消费量，将脂肪供热比控制在20%～25%为宜。农村居民的膳食结构已渐趋于平衡，但动物性食物、蔬菜、水果的消费量还偏低，应注意多吃一些上述食物。对于奶类食物的摄入量偏低，应正确引导。
要充分利用当地食品资源使我国居民膳食结构合理化。钙、铁、维生素A等微量营养素摄入不足，是我国当前膳食的主要缺陷，这是建议食物消费量时应当重点改善的方面。
膳食因素与心血管疾病发病风险存在密切相关性。针对一种或几种营养素，或某种食物的摄入量与心血管疾病主要危险因素的相关性，已有大量研究。然而，人们吃的不是独立的营养素，而是含有复合营养素的多种食物，营养素之间存在复杂的相互作用。因此，针对单一营养素或食物的分析可能存在概念及方法上的局限。
膳食模式分析是将所有食物、营养素作为一个整体进行研究，更接近真实的摄入情况，因此也更有利于对营养相关性疾病的发病风险进行评价。
1983年到1989年期间，美国康乃尔大学营养学专家坎贝尔教授、中国预防医学科学院陈君石教授、以及中国医学科学院、英国牛津大学的专家们一起，联合主持了一项膳食结构差异对身体健康影响的研究项目，整理综合了相关的836篇营养学和流行病学研究文献，科学系统地阐述了以全食物、植物性膳食模式在预防和治疗心血管疾病中的重要作用，研究成果最终汇编成《中国健康调查报告》（The China Study），其研究结果表明，中国特定时期的膳食结构，对高血压等心血管疾病有非常好的正向调控作用。本书2006年首次在中国翻译出版。
同期，美国营养专家Jean M Kerver等人对美国全国健康与营养调查（NHANES）的数据进行分析，发现西方膳食、美国健康膳食、加州型等膳食模式，研究显示以红肉及肉制品、高脂奶制品、鸡蛋等为主的西方膳食模式与血清C反应蛋白、血清胰岛素、糖化血红蛋白等心血管疾病生物标志物浓度成正相关，而与叶酸浓度成负相关，说明西方膳食模式是心血管疾病的危险因素。
哈佛大学的Frank Hu等人对44875名男性进行了为期8年的队列研究“医务人员随访研究”，发现两种主要膳食模式：精明膳食模式（以大量的蔬菜水果、豆类、全谷类、鱼类、家禽类为主）和西方膳食模式（以大量的红肉及肉制品、精细谷物、糖果和糕点、油炸薯片、高脂奶类为主）。研究表明，传统的西方膳食模式非常不健康，是导致冠心病等心血管疾病的危险因素。
上世纪六十至七十年代，欧美发达国家进入了二战后经济发展的“黄金十年”，伴随经济繁荣而产生的是欧美发达国家生活行为和饮食模式的巨大变迁，双职工家庭、美式快餐（汉堡、可乐、炸鸡）风靡全球，以自然食物为主的家庭膳食模式，在快节奏的生活下，逐渐被以加工食物为主的即食快餐所取代，于此同时糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性疾病发生率迅速上升，逐渐成为欧美发达国家人群生命健康的最大威胁。
起初医务工作者对这一伴随经济腾飞而到来的新的健康威胁也是茫然无解，只能笼统的将之称为“繁荣综合征”，然而医学家和营养学家在随后几十年间直面这一健康挑战的过程中，开启了揭示膳食/生活方式与人类生命健康间相互关系的崭新一页。
从上个世纪50年代起，随着心血管疾病在欧美发达国家的流行，医学家、营养学家、乃至病人，都从不同的角度，尝试用改良的膳食模式来治疗常见的心血管疾病。
现在我们知道的，已经被公认的这些膳食模式都是这些年来，营养医学发展的一个结果。目前常见的用于医学营养治疗的膳食模式，包括低脂饮食、全植物膳食模式、高血压膳食模式、原始人饮食、生酮饮食、间歇性断食／轻断食模式、FMD模式等等。下面简单介绍几种膳食治疗模式的发展历史。
近代的营养医学发展史上，第一个做膳食结构改进，并用改进的膳食模式治疗冠心病的历史人物，应该是美国的普特金。普特金不是医生，他是一名工程师，在他50多岁的时候，患有严重的冠心病，被当地著名医院医生诊断为严重的冠心病，并且预计只有一年的寿命。当时冠心病的治疗，无论是搭桥手术，还是支架手术等都不成熟，所以普特金自己，查阅大量文献，根据乌干达等非洲原始人膳食模式，改良了美国的传统膳食结构。他最后活到了70多岁，是因为白血病复发过世的，去世前他特意立下遗嘱，要求医院解剖他的心脏，经过检查，他的冠心病完全被逆转了。其案例发病在著名的医学期刊《新英格兰医学杂志》上。
普特金生前，根据乌干达黑人的生活习惯，提出了自己的膳食治疗模式，即普特金膳食，并在此后的十几年里，严格执行这一膳食模式。他感觉到这种方法对他冠心病的症状改善帮助很大，因此他于1975年在加州等地开办了普特金长寿中心（Pritikin Longevity Center），对外招收并培训有同样心脏病的美国人。在这里，人们参与并严格执行一周或者多周的普特金膳食计划。
普特金长寿中心在美国医学会杂志上发表了一篇文章，澄清普特金膳食原则，少于10%的脂肪，10%~15%的蛋白质，75%~80%的碳水化合物（以复杂碳水化合物为主），少于 25mg 的胆固醇等。
普特金膳食对主食的要求是避免精制碳水化合物。建议食用的食物包括豆类食物、高淀粉蔬菜（如西葫芦、土豆）和全谷物（如糙米、藜麦、全麦和燕麦）。推荐食用量为每天5 份或者可以适当多一些，一份的量为 1/2 杯。
在蔬菜方面，该饮食建议每天食用5 份或者更多的新鲜蔬菜（一份为 1/2 杯熟的蔬菜或者 1 杯生蔬菜）。其中一些“有颜色”的蔬菜，如红色的、深绿色的和橙色的蔬菜是较好的选择。红色蔬菜可以选择西红柿、红辣椒，绿色蔬菜可以考虑菠菜、芹菜、西蓝花，橙色蔬菜有胡萝卜、南瓜等，另外紫色洋葱、紫甘蓝也可以加入到该饮食的菜谱中。在水果方面，规定每天可以吃 4 份或者更多的新鲜水果，尽量选择完整的水果而不是果汁，但是对牛油果的摄入不要过多。
普特金膳食中的蛋白质含量并不算高，要求每天食用一份3.5 盎司的动物性蛋白质。对乳制品的要求是每天可以食用两份高钙、无脂肪乳制品。此外要避免食用全蛋，每天吃不能超过 2 个蛋清。
同时，该饮食还允许食用坚果和种子，例如葵花籽、花生、杏仁、腰果和南瓜子等，但建议每天只吃约1 盎司。不过其他含油脂食物，一般都不推荐食用。
此外，普特金膳食的最新版中还建议避免高热量食物，具体是体积小但是热量高的食物，比如饼干、奶油、奶酪等。
除了对饮食进行了规定外，普特金对生活习惯方面也有一定的要求，比如，倡导有规律的运动，步行等有氧运动。
基于美国康奈尔大学坎贝尔教授的营养流行病学的研究成果，1985年美国哈佛医学院Sacks教授与Ornish博士在美国的素食社区进行了一项详细营养问卷调研，其结果发表于《美国医学会期刊》（JAMA）上。调研结果显示，同样年龄及危险因素的素食人群，其平均血压要远远低于非素食人群。
但是Sacks教授认为让美国人完全采用以素食为主的膳食模式，在临床执行上有很多困难，因此，根据地中海饮食的特点，他特殊设计了一个医学膳食模式的临床试验（Dietary Approach Stop Hypertension），并获得了美国国立卫生健康研究院（NIH）下属的心肺血液研究所的资助，这就是医学营养发展历程中，著名的高血压膳食模式（DASH膳食模式）。
美国著名内科医生Ornish教授，在美国康奈尔大学营养系坎布尔教授的系列营养流行病学的研究成果的基础上，首创医学膳食治疗方法，探讨医学营养，以及生活方式医学对心血管慢性疾病的治疗作用，他的系列研究成果从1977年，就开始发表于《美国医学会期刊》、《柳叶刀》及《美国心脏病学杂志》等著名医学杂志上，证明临床应用特殊设计的医学膳食方案，即Ornish膳食模式，可以逆转高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，其科研成果越来越被主流临床专家们认同。
基于Ornish医生的开创性的临床医学科研成果，他也被誉为当代美国生活方式医学的奠基人。Ornish膳食模式也是其综合心脏康复技术中的重要组成部分。自2011年起，Ornish综合心脏康复项目成为美国主流保险公司可以接受的临床服务内容。Ornish膳食模式，也一直在心血管健康膳食排名榜中，名列前茅。
Ornish医生经过40多年的临床研究证明，有效的健康生活方式干预，可以逆转冠心病患等心血管慢性疾病，其生活方式治疗方案，可以归纳为三多一少模式，具体包括：（1）建立良好的人际关系，包括亲密的家庭关系、和谐的工作关系和宽松的社交圈人际关系；（2）改变膳食结构，以新鲜蔬菜水果、植物全谷类膳食为主，适当摄取鱼肉，严格避免红肉（尤其是加工后的肉类制品）、精制加工的面食等；（3）每天适当的运动，避免久坐；（4）压力及情绪管理，通过正念心理技能操练等方式，降低压力水平、调节情绪波动。
饮食在心血管疾病的进展和治疗中起着重要作用。因此，饮食成分对心血管疾病病理学的影响，以及其分子机制，在健康领域都是一个至关重要的问题。
下期将阐述食物的生物活性成分（营养素），在动脉粥样硬化的预防或治疗中的作用以及循证营养学依据，并讨论合理使用膳食营养补充剂或功效营养素，预防或逆转动脉粥样硬化斑块的发生及发展。
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作者介绍
岳红文（中国／美国）：临床医学博士、教授。1997年医学博士毕业于中国医学科学院、北京协和医学院阜外心血管病医院，2000 年在美国约翰霍普金斯医学院完成博士后研究，师从诺贝尔医学奖获得者Peter Agre 和William Guggino，从事基因治疗及创新药物的临床研究。2004年被聘为中国医学科学院阜外心血管病医院卫生部重点实验室、心内科临床药理中心教授及学术带头人。2019年担任中国抗衰老促进会理事及功效营养分会秘书长。2020年任海南博鳌医疗先行区一龄心血管代谢防治中心院长。