临床经验:理气剂处方方法精解

理气剂是由理气药物为主组成,具有疏畅气机,调整脏腑功能的作用,治疗各种气分病证的一类方剂。故欲组成理气剂,首先应对气分病证、理气法,以及理气药物的性效有一深入了解。

气为人身之本,贵在冲和。当其和平之时,外可护卫皮毛,充实腠理;内可导引血脉,升降阴阳,周流一身,运行不息,万病不生。一有怫郁,则诸病生焉。故《内经》有:“百病皆生于气”之论,可见气分病证的范围颇广,病情变化亦很复杂,临床表现多种多样。大的方面就有气虚(见补益剂)、气滞、气逆三大类别。本章所论的气病,主要指气滞与气逆两类,多由气机阻滞,脏腑功能失调所致。其病机多与肝、肺、脾胃有关。

气滞的临床表现以发病部位不适、胀闷、疼痛为特征,如肝气郁结所致的气滞胁肋胀痛、痛经、疝气痛;肺气[月 贲]郁所致的胸部胀痛憋闷。

气逆是以喘咳、嗳气、呕吐等症为主。如胃气不和所引起的胃脘胀痛、气逆呕吐;肺气上逆之喘咳等症。

这是气病的一般情况。因此治疗之法宜着意调理气机,使其归于冲和。

关于理气法,早在《内经》就提出了:“结者散之,散者收之,逸者行之,上之下之,开之发之”等治则,为理气法奠定了理论基础。此后历代医家结合临床经验又进行了充实。如沈金鳌曰:“滞者导之”,从而使理法更为具体。若细言之因气分病的病因、表现不同,其治法亦因各异,概括起来,有补气、行气、降气三种。补气属于补法,见补益剂,这里只讨论行气与降气两法。行气法主治气滞证;降气法主治气逆证。但由于气滞是以肝气郁结和脾胃气滞为主;气逆是以胃气上逆和肺气上逆为主,故治法又可细分为:疏肝理气,和胃理气,降逆止呕,降气定喘等法。又气机紊乱常兼血瘀、痰湿、火热、食积等,故在使用理气剂的同时,往往需与祛瘀、化浊、清热、消导等法配合使用。

理气药的性效,从总体来看,大多辛温香散,归肝、脾两经,皆能疏通气机,消除气滞,治疗气病。分而言之,又各具特点。

就归经而言,有偏于肝经(青皮、香附等),脾、胃经(陈皮、枳实),肝和脾胃经(香橼、玫瑰花),和兼入肺经(薤白、檀香),肾经(沉香、乌药)等的区别。这样,其作用部位也就有了侧重。

就性味来说,有寒温之别。温性药(木香、厚朴)宜于偏寒的气滞证,寒性药(川楝子、白菊花)宜于气滞而有热者。

就功效而言,有行气、降气两大类。在行气药中,又有长于疏肝气、行肠胃气和行气止痛的不同。

大抵是:青皮、香附、荔(枝)核、橘核、川楝子均长于疏肝行气。其中青皮力强,偏于疏肝破气止痛,并能消积化滞健胃;香附长于疏肝理气,并能调经止痛,为妇科良药;荔(枝)核并能散寒止痛,主治肝经寒凝气滞之疝痛及少腹痛;橘核能行气散结止痛,治睾丸胀痛、疝气痛;川楝子苦寒性降,兼能疏泄肝热,并可杀虫止痛。

(大)腹皮、枳实、枳壳、陈皮长于行肠胃之气。其中(大)腹皮功善行气导滞,利水消肿;枳实力强,善行气消痰,散结消痞;枳壳力缓,主行气宽胸,治胸腹气滞;陈皮功效全面,既能行气消胀,燥湿化痰,又能和胃止呕。

木香、佛手、薤白、檀香、乌药长于行气止痛。其中木香主行肠胃气滞,兼行肝胆气滞而止痛;佛手具青皮、陈皮两者之长,既行气止痛,又能和胃化痰,但力较和缓;薤白长于通阳散结,下气导滞,主治胸痹;檀香行气止痛散寒开胃,心腹诸痛皆宜,尤宜于胃寒气滞作痛;乌药兼散寒温肾,主治寒凝气滞之胃痛、痛经、寒疝及虚寒遗尿。

在降气药中亦略有区别。其中柿蒂长于降逆止呕而治呃逆;沉香降逆平喘,亦可行气止痛,温中散寒;降(真)香降气辟秽,并可散瘀。

总之,理气药中有行气与降气之别,有归肝经或脾胃经的侧重,有寒温之分,也有行气降气之中兼具散瘀(降(真)香、玫瑰花)、温肾(九香虫、乌药、沉香)、散寒(檀香、荔枝核)、化痰(陈皮、香橼、佛手)、清热(川楝子、白菊花)等的区别。这是理气药的性效特点,应密切注意。

二、理气剂处方原则

理气剂为气滞和气逆两种气病而设,而气滞和气逆,除表现有在上、在下、在肝、在胃,和属寒、属热的区别外,还有挟虚、挟湿、挟痰、挟食、挟瘀血等的不同。因此组成理气剂时,第一应辨清其病情是气滞还是气逆;第二应辨清具体病证的性质及涉及部位;第三应辨清有无兼挟及兼挟何邪。从而做到气滞以行,用行气药为主;气逆以降,用降气药为主;在肝着重疏肝;在胃着重和胃;属寒佐以温散;属热佐以清泄;兼虚佐以扶正;兼痰、湿、食、瘀血,佐以祛痰、化痰、消导、祛瘀。庶几主次分明,配伍咸宜,方能组成与病情相适应的理气方剂。

三、各类理气药处方法

(一)行气剂处方法

行气剂是以疏利气滞药物为主组成,功能调畅气机,解郁通结,治疗气机郁滞病证的一类方剂。但气滞有肝气郁滞和脾胃气滞之分,故组方法度各有不同,若属肝气郁滞,当在疏肝理气法指导下,组成疏肝理气之剂;若属脾胃气滞,当在和胃理气法指导下,组成和胃理气之剂。现分述于下:

1、疏肝理气剂处方法

疏肝理气剂是在“木郁达之”治则的指导下,以疏肝理气药物为主组成,具有疏肝解郁作用,治疗肝气郁结病证的一类方剂。

肝在生理上,主疏泄、藏血,性喜条达,其经脉布于胸胁。在病理上,每因情志不遂,暴怒伤肝,或感受某种邪气,以致肝气不利,脉络不畅,郁滞不通所致。临床以胁部胀痛、少腹胀痛、嗳气、善怒或怒后症状加重、苔薄、脉弦为特征,故治宜疏肝理气。处方以香附、柴胡、郁金、青皮、川楝子、台乌(药)、橘核、荔(枝)核等善于疏理肝气的药物为主组成。但要视其兼症为何,适当配伍相应药物,以为辅佐。“气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀”,而肝的疏泄功能失常,血亦随之而瘀,于是形成气滞挟瘀之证。此际,当配入活血化瘀药(如归尾、赤芍、川芎、丹参、乳香、没药、元胡(索)之属),组成疏肝活血之剂,代表方如疏肝解郁汤(《中医治法与方剂》),柴胡疏肝散、丹参饮。

“痛不通,气血壅”,故若气滞血瘀,疼痛显著者,可更加行气止痛药或活血止痛药,如木香、川楝(子)、薤白、玄胡(索)等共奏疏肝行气,活血止痛之效。如舒肝丸(《上海市药物标准》),金铃子散。

气能运湿,气行则湿行,气化则湿化。气机不顺,津液运行不畅,可停而为湿,聚而成痰,导致兼湿、兼痰。此时又需与化湿(苍术、藿香、茯苓、木通)、化痰药(半夏、贝母、瓜蒌实、桔梗)配伍,组成疏肝化痰、化湿之剂。越鞠丸、瓜蒌薤白白酒汤即体现了这一配伍方法。

寒主收引,寒是引起肝气郁滞的重要原因之一。故若寒侵肝经,寒凝气滞者(如寒疝疼痛),又当伍用散寒止痛药(如(高)良姜、肉桂、吴(茱)萸、小(茴)香等),组成疏肝散寒止痛剂。代表方如暖肝煎,导气汤(《沈氏遵生方》)、天台乌药散。

若肝郁日久化热,症兼郁热者,当佐以清热药(栀子、黄连、黄芩、黄柏),组成疏肝清热(泻火)之剂,方如化肝煎、丹栀逍遥散。

肝体阴用阳,肝气太过可致肝血暗伤,理气药多香燥,易伤阴血,故用理气药应防止伤血。特别是兼见肝血(阴)不足者,更应注意。此时当配伍养阴(血)柔肝之品(当归、生地(黄)、白芍、枸杞),组成柔肝护阴疏郁之剂。一贯煎即体现了这一配伍方法。

由于肝脉挟胃贯膈,布于胸胁,木又能克土,所以当肝郁气滞时,则常可横犯脾胃,以致胃失和降,而见呕吐、腹痛等症。此时当与和胃或健脾之品(木香、厚朴、砂仁、豆蔻仁、白术、炙(甘)草)相配,组成疏肝健脾(和胃)之剂。代表方如舒肝和胃散(《实用中医学》,北京中医学院编),逍遥散。

【临床实践举例】

例一:方⨯,男。由于忧虑起病,已三月余,头晕、胸脘胀闷、精神呆滞、频吐白色粘痰、四肢冷、大便数日一解、舌质红、苔腻、脉弦滑。治宜疏肝解郁,宽胸涤痰。处方:藿(香)(紫)苏梗各9g、白蒺藜9g、制香附9g、柴胡9g、姜半夏9g、制南星4.5g、丹参15g、菖蒲9g、制川军(大黄)6g。上方加减治疗二月余而愈。(《内科学》,上海中医学院主编,上海人民出版社,1975年10月版,111页)

例二:陈⨯,女。肝气抑郁不舒,左胁又复作痛、牵引胸膈、口鼻烙热、目涩头胀。肝气不舒,引动肝阳上亢。拟平肝清热,兼开气郁。处方:郁金6g、金铃子9g、制香附9g、炒枳实3g、丹皮6g、木香9g、元胡(索)9g、干橘叶4.5g、冬桑叶6g、甘菊(花)9g。(《内科学》,上海中医学院主编,上海人民出版社,1975年10月版,111页)

按:二例均属肝气郁结所致之郁证,但由于兼症不同,治法与处方法各有侧重。例一属肝气郁结,并夹痰湿为患,所以用柴胡、香附等疏肝解郁;藿(香)(紫)苏梗宽胸顺气化湿;半夏、南星、菖蒲等化痰,体现了疏肝理气与化痰(湿)相配合的处方法。例二属肝郁化火,所以除胸胁作痛外,还见口鼻烙热、目涩头胀、,故用药除用金铃子、郁金、香附等疏肝解郁之外,还用菊花、丹皮等清肝泄热,组成疏肝平肝清热之剂,体现了疏肝理气与清热相配伍的形式。

2、和胃理气剂处方法

和胃理气剂是以疏理脾胃气滞药物为主组成,具有行气(降气)和胃作用。治疗胃气不和证(气滞、气逆)的一类方剂。

“脾宜升则健,胃宜降则和”。若中焦气滞不畅,则会引起胃气郁滞,出现脘腹胀满疼痛、嗳气吞酸、大便失常等症。此时治宜疏利脾胃气滞,以复升降健运之职。处方当选用木香、陈皮、枳壳、厚朴、槟榔、砂仁、藿香等善于行脾胃气滞之品为主组成。由于引起脾胃气滞的原因多种多样,组方时必须善于选择配伍。

若中焦寒凝气滞者,配伍温中祛寒药,如干姜、吴(茱)萸、(高)良姜等,共成行气祛寒剂,如良附丸。

若系湿阻气滞者,配伍化湿之品,如藿香、泽泻、茯苓、(白)豆蔻等以化湿行气,方如排气饮(《成方切用》)。

若寒湿并见而致气滞者,则温中散寒与化湿同时配入,代表方如厚朴温中汤。

中焦气滞,脾失健运,易于停食,故理气和胃又常与消导药物(焦三仙、莱菔子、鸡内金)相伍,共成行气健脾消食剂,方如开胸顺气丸(《上海市药品标准》)。

“脾为生痰之源”,若思虑过度,脾气郁结,导致津液停留,聚湿生痰,形成痰气郁结证,又当配伍化痰药(半夏、陈皮、茯苓)以行气解郁,化痰散结,方如半夏厚朴汤。

如痰湿挟热者,又当佐以清热,如黄连温胆汤之用黄连。

“气滞则血瘀”,胃气郁滞日久可致血瘀,合并血瘀征象。此时配入活血化瘀药(丹参、蒲黄、乳香、没药)亦属必要。丹参饮(《医宗金鉴》),十香止痛丸(《中医方剂手册》),胃气痛片(《上海市药物标准》)等方即寓有此种配伍方法。

若气滞而又气虚则辅以补脾益气(如人参、黄芪、白术),补气与行气兼施。香砂枳术丸、香砂六君子汤即体现了这一精神。

胃气郁滞除与脾胃本身的病理改变密切相关外,亦可涉及其他脏腑,尤其是肝气横逆。因而若见有肝气犯胃之症状,当佐以疏肝(如青皮、柴胡、香附),以奏疏肝和胃之效,方如调气饮。

若肝气犯胃,气郁化火,又当在疏肝和胃的基础上,佐以清热,如化肝煎在用青皮、陈皮的同时又用丹皮、栀子等。

【临床实践举例】

例一:梁⨯,男,42岁。胃脘疼痛反复发作已十五年,1964年钡检发现“胃小弯溃疡”。今年(1974年)住院三个月,用西药治疗,再次钡检发现溃疡如花生米样大小。出院后仍有胃痛。目前胃脘嘈杂泛酸、嗳气、、痛时有烧灼感、怕冷、晚上尤甚、平时喜热饮、苔薄腻、脉弦滑。脾胃虚寒、肝气横逆,胃失和降,以致气滞作痛。治拟温中止痛,泄肝和胃。处方:制香附9g、木香9g、荜菝4.5g、半夏9g、川楝子9g、白芍9g、党参9g、陈皮9g、煅瓦楞(子)30g,水煎服。上方连服二十一剂,胃痛已瘥,惟晨起嗳气恶心、胃纳尚好、口粘腻、苔薄、脉弦滑。再守原方加川(厚)朴6g,上方又连服十四剂,胃脘胀痛、烧灼感等症,均已消失,但晨起嗳气、略有恶心、脉弦,苔薄腻。再予益气和胃降逆之法,处方:党参9g、白术9g、白芍9g、陈皮9g、姜竹茹6g、制香附9g、木香6g、川(厚)朴6g、煅瓦楞(子)30g,六剂。(《黄文东医案》,上海中医学院附属龙华医院编,上海人民出版社,1977年9月版,118页)

例二:符⨯,男,37岁。去年11月份胃痛较甚,经西药治疗,迄未见效。X线钡餐检查,诊断为“胃窦炎”。目前胃痛偏右侧、自觉胃脘似有物顶塞,大便干燥、每天一次,无嗳气泛酸、舌质红、脉细弦。气滞作痛,痛有定处,乃久病入络,夹有瘀血之症。治以调气化瘀之法。处方:广木香6g、制香附9g、元胡索9g、当归9g、赤白芍各9g、炙甘草4.5g、金铃子9g、青陈皮各6g,七剂。药后胃痛已瘥,胃脘部仍似有物顶塞、大便已润、脉细弦、舌质红。再守前方加红花一钱半(4.5g),七剂。服后胃痛消失、有物顶塞感已减、排气增多、自觉舒适、大便正常、寐安、舌红、脉细带弦。前方加丹参12g,七剂。胃痛未发、胃脘部有物顶住感续减……再守原法,巩固疗效。(《黄文东医案》,上海中医学院附属龙华医院编,上海人民出版社,124页)

按:两例患者,均属祖国医学“胃痛”范畴,均有胃气郁滞情况,但证情同中有异,组方法度各有特点。例一确诊为“胃小弯溃疡”,黄医师抓住怕冷、喜热饮作为胃寒的主要辨证依据,诊断为脾胃虚寒,胃气郁滞证,药用荜菝、香附、木香等温胃理气以止痛;白芍柔肝;瓦楞(子)制酸;党参益气扶正,共奏温中理气和胃之功。服药三十余剂,胃脘胀痛、烧灼感等症均告消失,体现了和胃理气与温中补虚相配伍的组方方法。例二确诊为“胃窦炎”,黄医师抓住辨证关键在于胃痛已久,痛有定处,认为此症不仅气滞作痛,已进一步发展到瘀阻胃络。处方用木香、香附、陈皮等辛香理气;当归、红花等辛柔和血,使气机流畅,瘀血蠲除,症情渐减而胃痛终于消失,体现了理气和胃与活血化瘀相配伍的组方法。

(二)降气剂处方法

降气剂是以降气平喘或降逆止呕药为主组成,治疗气机上逆病证的一类方剂。由于气机上逆病证有肺气上逆和胃气上逆之不同,病因有寒热虚实之分别,故组方方法亦同中有异。肺气上逆宜降肺平喘,胃气上逆宜降胃止呕。若兼见它邪或正气不足,或涉及其它脏腑,则分别选加相应药物,组成各种降气剂。兹分述如下:

1、降逆平喘剂处方法

降逆平喘剂,是以降肺气药物为主组成,功能降气定喘,止咳,治疗肺气上逆病证的一类方剂。

肺主气,司呼吸,主宣发肃降。但又为娇脏,诸凡外邪侵袭或肾不纳气,或邪气内扰,皆可导致肺气失于宣降,形成肺气上逆之证。临床以咳喘短气、胸闷气粗为主要表现。

对肺气上逆而见喘咳者,需本“高者抑之”,“降可去升”的原则,治以降逆平喘之法。处方以苏子、杏仁、紫菀、(款)冬花、沉香等降肺气药物为主组成。但在组方时,还须详查病因,酌情选配相应药物。

如系风寒束肺,肺气郁闭,气失宣降者,当与辛温宣肺解表药(如麻黄、桂枝)配伍组方。

若痰饮壅肺,肺失宣降者,配伍温化寒饮之品(如细辛、干姜、半夏、白芥子),组成温肺化饮,降逆平喘之剂,小青龙汤、射干麻黄汤、苏子降气汤即体现了上述组方方法。

若属痰热内蕴,肺失肃降,气机上逆者,配伍以清肺化痰之味(黄芩、桑(白)皮、瓜蒌、贝母),组成清热化痰平喘之剂,方如定喘汤(《摄生众妙方》),清金化痰汤(《统旨方》)。

又如兼见气虚,则辅以益气之品(人参、蛤蚧、炙(甘)草),组成益气扶正,降逆平喘之剂,方如人参蛤蚧散。

若系阴血不足者,又当伍用滋养肺肾之品(如二冬、二地、沙参、山药),组成滋阴平喘之剂,代表方如月华丸(《医学心悟》)。

又正常的呼吸,除靠肺气肃降外,还需肾脏摄纳之衣,因而更兼见肾亏,或年老体弱,肾不纳气,呼长吸短、动则喘息若甚、气不得续者,当伍以温肾纳气之品(肉桂、沉香),组成降气平喘,补肾纳气之剂,苏子降气汤亦体现了这一组方法。

【临床实践举例】

例一:王⨯,男,56岁。喘咳已十余年,近来症状日益加重,痰多色白、呼吸不利、咳逆不得平卧。诊其脉弦、舌润而胖。遂诊为痰饮凝滞,肺气不利之病(西医诊断为肺气肿)。初用苓甘五味姜辛汤,温肺化饮,敛气平喘,但药后效果不显。细察其脉、寸弦而两尺软,并有尿多、神疲、体倦、腰腿无力等症,始知属上盛下虚,肾不纳气之故。投苏子降气汤(肉桂与沉香并用),另加人参、冬虫(夏)草各6g。一剂咳喘大减,即能平卧,精神与体力皆有好转。前后共服九剂,喘势重时再加蛤蚧一对,基本痊愈。(《内科学》,上海中医学院主编,上海人民出版社,1975年10月版,26页)

例二:李⨯,女,16岁。患者因三岁患肺炎后得哮喘症,嗣后经常感寒则发,喘咳声嘶、不得平卧、整天气急喘促、不能参加劳动、甚至连家务亦难胜任。拟先宣肺平喘、清热化痰。处方:炙麻黄3g、炙紫菀5g、苏子10g、桔梗5g、紫苏10g、桑白皮10g、制半夏10g、炒吴(茱)萸1.5g、制款冬(花)10g、杏仁10g、瓜蒌仁10g、白果10粒(炒香)、焦(黄)芩10g。服上药七剂后,喘咳略减,但病延十余年,非短期汤剂所能奏效,特另拟标本兼顾之方以缓图之:太子参90g、紫苏30g、白前45g、桔梗20g、陈皮45g、坎气2条、川桂枝30g、制半夏30g、炒吴(茱)萸15g、淮山药90g、炙款冬(花)30g、远志肉30g、杏仁45g、补骨脂30g、茯苓60g。上药共研细末,用蜂蜜半斤炼后为丸,每日三次,每次9g。连服两料,患者已能帮助其母刺绣,每天可工作六小时。(《黄一峰医案医话集》,苏州市中医院整理,江苏科技出版社,1979年9月版,8页)

按:两例患者虽皆属喘证,但病情不尽相同,立法、处方各有侧重。例一证属上盛下虚,肾不纳气之喘咳,故用温肺化饮,敛气平喘治之效果不显。后改用苏子降气汤(肉桂与沉香并用),另加人参、冬虫(夏)草,降气化痰,温肾纳气,标本兼顾,一剂咳喘大减,九剂基本痊愈,体现了降肺气与化痰,益肾纳气相配伍的组方方法。例二证属风寒外束,痰热内蕴之哮喘证,故以定喘汤加味为治。方中用麻黄宣肺定喘'苏子、杏仁、半夏降逆化痰;桑皮、黄芩、(款)冬花、瓜蒌清热肃肺;白果定喘,兼以敛肺,防麻黄耗散肺气。诸药合用,以奏宣肺平喘,清热化痰之功。继则肺肾两顾,改用丸剂调治,哮喘渐得平定,体现了宣降肺气与清热化痰相配合的组方法。

2、降逆止呕剂处方法

降逆止呕剂是以降气和胃药为主组成,功能和胃降逆,治疗胃气上逆证的一类方剂。

“胃宜降则和”,如因饮食所伤或邪气所阻,皆可致胃失和降,形成胃气上逆之证。临床以呕吐、呃逆为主要见症。本“气升当降,气逆当调”的原则,治宜降逆和胃止呕之法。处方以旋复花、代赭石、半夏、生姜、竹茹、柿蒂等长于降逆和胃之品为主组成。但由于导致胃气上逆的原因有寒热虚实之不同,组方时当根据胃气上逆的具体病情配伍适当药物予以兼顾。

脾胃职司运化,脾之清阳上升,胃之浊阴下降,升降协调,自无胃气上逆之症。

若因久病或误治伤中,中阳不振,寒从中生,失其升清降浊之职,即病胃气不降,塞阻气逆,呃逆呕吐者,此际当与温中降逆药(吴(茱)萸、生姜、干姜、丁香)配伍以温中散寒,和胃降逆,方如丁香柿蒂汤,吴茱萸汤。

如胃热而气逆不降者,又当与清热药(竹茹、黄连、黄芩)相伍,以清热止呕,方如橘皮竹茹汤,加味黄连苏叶汤(《厦门医学》),芩连橘茹汤(《上海第一医学院附属产院方》)。

若系痰阻气机,胃气不降者,配伍化痰药(半夏、陈皮),以化痰降逆,和胃止呕,方如小半夏汤(《金匮要略》)。

若久病胃虚,或吐下后耗伤胃气,气失和将而呕吐呃逆者,佐以益气,共成益气和胃,降逆止呕之剂。旋复代赭汤及橘皮竹茹汤之配用人参、炙(甘)草、大枣,即体现了这一配伍方法。

如系寒热错杂,虚实并见,而胃气上逆,呃逆呕吐者,则寒热并用,补气与降气兼施。《江苏医药杂志》降逆止呃汤,既用(代)赭石、旋复花、丁香、麦冬,又用太子参、甘草;《金匮要略》大半夏汤既用半夏,又用人参、蜂蜜,即是其例。

胃气失于和降,除胃本身的因素外,有时与肝胆、肺亦有关系。如属肝气犯胃所致之呕吐、呃逆,当配合疏肝理气之品(柴胡、香附),组成疏肝和胃止呕剂。

肺胃同司肃降,胃气上逆,配伍少量宣降肺气药,以助胃气下降,亦是临床有效之法。加味黄连苏叶汤、半夏厚朴汤中配用苏叶一味即寓有此意。

【临床实践举例】

例一:曲⨯,男,30岁。二月以来,呃逆频频、胸脘满闷、不思纳食、大便不畅、睡眠不实、舌苔白、根部略厚、脉象沉弦。证属胃虚气滞,出入升降失其中和,治宜降逆和中顺气法。处方:白芝麻30g(生研)、云丁香3g、干柿蒂7枚、厚朴花6g、炒枳壳5g、代赭石(旋复花6g同布包)10g、代代花6g、广陈皮5g、米党参10g、清半夏10g、云(茯)苓块10g、炒荷叶6g。二诊:前方服三剂,呃逆大减,仍有时发作,胸脘微觉不舒,食欲增进但仍不如常,大便通畅。前方加谷麦芽各10g以助胃气。(《施今墨临床经验集》,祝谌予等整理,人民卫生出版社,1984年6月版,60页)

例二:龚⨯,男,70岁。患肺结核已多年,因痰中带菌而住某医院治疗。自4月5日起呃逆频作(实已呃逆16日),嗳声响亮、有时自觉从小腹或肋部上咽喉、其气带有臭味、偶然伴有胸闷塞憋气、胃纳减少、稍多吃更不舒服、形体消瘦、性情常易急躁、大便每日两次成形、小便略黄。曾用多种西药治疗。蒲老诊其脉沉细弦微数,舌质暗、苔秽腻。据脉证分析属肝胃气逆,宜疏肝和胃降逆。处方:茯苓9g、法半夏6g、广陈皮4.5g、旋复花9g(布包)、代赭石9g(布包,醋制三次)、竹茹6g、柿蒂6g、炒麦芽6g、苏梗6g、伏龙肝30g(另包)开水泡浸一小时取汁煎药,三剂。服药后见好转,呃逆明显减轻,饮食略好转,二便正常。脉沉弦数,舌质正常、苔减退。续宜和胃降逆,原方加:木瓜3g、降(真)香1.5g,三剂。服上药一剂后嗳气已平,亦无气上冲现象,纳谷尚少,因肺部不健已多年,轻微咳嗽,有少量泡沫痰,脉弦细有力,舌质淡、苔薄黄腻。逆气已平,宜调肺胃,疏利痰湿善其后。(《蒲辅周医案》,高辉远等整理,中医研究院委员会主编,人民卫生出版社,1975年1月版,39页)

按:两例俱属胃失和降之呃逆证,皆治以和胃降逆之法。但由于导致胃失和降的原因和证情不尽相同,故立法处方各有特点。例一系胃虚气滞,出入升降失其中和所致之呃逆,故治宜降逆和中顺气之法,以丁香柿蒂汤和旋复代赭汤加减,降逆顺气为主。佐以党参益气补虚;白芝麻、枳壳、荷叶、厚朴花、代代花、谷麦芽润燥,利胸膈以和胃调气。全方重点突出,紧扣病机,体现了降逆和胃与益气、调气、润燥相配合的组方方法。例二属肝胃气逆之呃逆,蒲老以疏肝和胃降逆为治,借用旋复代赭汤灵活加减,因中气不虚,呃逆突出,故去(人)参、(甘)草、(大)枣,加陈皮、竹茹、茯苓、苏梗、柿蒂、伏龙肝,和胃理气。投三剂后呃逆即明显减轻,继用原方加降(真)香、木瓜续服三剂,诸证皆愈,体现了和胃降逆与疏肝相合组方的方法。两例虽皆用旋复代赭汤,前例仍用(人)参、后例去(人)参,说明组成降逆和胃剂,必须分清虚实,这是提高疗效的关键。

四、组成理气剂应注意的事项

(一)掌握理气药的配伍用法

理气剂大多以理气药为主组成。理气药种类繁多,其中以陈皮、青皮、枳实、木香、乌药、薤白、香附、川楝子、大腹皮、沉香、柿蒂最为常用。且往往因配伍药物不同,其功效主治亦各有侧重。掌握它们的配伍方法,对组成理气剂十分重要。其具体配伍是:

陈皮:配青皮,调气和中,伐肝止痛;配白术、具有攻补兼施之义,补而不滞,行气而不耗气;配生姜、健脾和胃,降逆止呕;配半夏,燥湿,理气化痰;配熟地(黄),补而不滞;配木香,行气宽中,开胃止痛;配苍术、厚朴,燥湿健脾,和胃理气;配竹茹、黄连,清热化痰,理气止呕。

青皮:配柴胡,疏肝解郁止痛;配乌药、小(茴)香,散寒理气止痛;配山楂、麦芽,理气消食化滞;配三棱、莪术,行气活血,消积散结;配白芥子,开气消痰;配鳖甲,破气散结。

枳实:配白术或党参,一补一泻,消食补脾;配厚朴,破气宽胀;配大黄,宽胀通便;配白芍,行气和血,破积止痛;配瓜蒌,行气宽胸散结。

木香:配青皮或厚朴,行气止痛,健胃宽胀;配槟榔,行气导滞止痛;配砂仁,理气和中,消食化滞;配党参、白术,益气健脾消食,补而不滞,行气而不耗气。

乌药:配益智仁,温肾摄溺;配木香,行气止痛;配吴茱萸,疏肝散寒止痛。

薤白:配瓜蒌、半夏,开结、止痛、化痰;配黄柏,燥湿化浊,解毒治痢;配丹参、红花,通阳活血止痛;配枳实,行气导滞。

香附:配乌药,行气止痛调经;配艾叶,行气止痛,调经止血;配柴胡、白芍,疏肝行气止痛;配(高)良姜,散寒行气止痛;配当归、川芎,疏肝行滞,调和气血;配木香,疏理肝脾,行气止痛;配苍术,疏肝健脾燥湿。

川楝子:配延胡索,行气止痛;配枸杞子、白芍,柔肝疏肝止痛;配小茴香、吴茱萸,散寒行气止痛;配槟榔、使君子,杀虫止痛;配青皮,疏肝理气,散结破坚止痛。

大腹皮:配厚朴、陈皮,行气宽中化湿;配桑(白)皮、茯苓皮,行气利水消肿;配木瓜、通络下气、化湿利水。

沉香:配檀香,行气止痛;配肉桂、补骨脂,温肾纳气定喘;配乌药,降逆行滞,醒脾散寒;配苏子、半夏,降气化痰平喘;配丁香,温降调中;配砂仁,温胃降逆,行气止痛。

柿蒂:配沉香,温肾暖胃,止呕呃;配丁香或半夏,温胃止呃;配竹茹、茅根,清热降逆止呕。

(二)注意理气剂的用法

理气剂多以理气药为主组成,而理气药大多气香味辛,不宜煎之过久,亦不宜频频打开锅盖,以免药性挥发,药效降低,甚或改变。对某些含挥发油,且借挥发油起效的芳香药,如木香、沉香等,宜在一般药物即将煎好时下,煎四五分钟即可,以防有效成分走散。

(三)辨清虚实兼夹,勿犯虚虚实实之戒

气分病有虚实之别,理气剂是为气病实证而设。若为假象所惑,辨证不清,气滞实证当行反补,则助其壅而气滞更甚;反之,胀满而因于虚者,当补气反而行气,则伤其正气而气更虚。若病情复杂,气实挟虚,可与行气中加入少许补气之品,以虚实并调,标本兼顾。

(四)注意理气剂的治疗宜忌

理气剂的组成多属辛温香燥之品,容易耗气伤阴,应适可而止,勿使过剂。单纯气虚,及阴虚火旺者忌用;对于气滞兼有阴液亏损者,以及孕妇,均应慎用。非用不可者,可于理气剂中加甘寒生津之品,养血之品,使气病得除而阴血不伤。

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