动态血糖监测技术在胰岛素泵疗法中的应用
胰岛素泵是糖尿病患者血糖管理的有效手段，是一个微量精准、持续可控的皮下胰岛素注射工具，可较好模拟生理胰岛素的分泌模式。血糖监测是胰岛素泵疗法调整剂量的依据，尤其对以内源性胰岛素缺乏为特征的胰岛素泵治疗患者来说尤为重要。通过葡萄糖感应器监测组织间隙的葡萄糖浓度（即持续葡萄糖监测，CGM）[1] 可方便持续监测血糖，较普通血糖监测提供多维度的血糖控制情况，广泛与胰岛素疗法结合用于控制血糖。随着科技的发展，血糖监测技术朝着更精准、更便捷、更人性化的方向发展，新近出现的扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）采用工厂校准，无需用户指尖采血进行校准，已经实现了监测技术人性化的迭代 [2]。FGM 作为一种新型的 CGM 形式，较传统的 CGM 在硬件和图谱解读方面有了长足的进步。本文就应用 FGM 联合胰岛素泵治疗糖尿病作初步的介绍。
一、FGM 联合 AGP 在胰岛素泵治疗中的优势
目前针对胰岛素泵疗法联合 FGM 的多项临床研究表明 FGM 治疗的价值优势。Landau 等 [7] 研究纳入 71 例青少年 T1DM 患者，其中 47 例患者胰岛素泵治疗，24 例患者每日多次注射胰岛素治疗，研究表明常使用 FGM 的患者中，3 个月内平均 HbA1c 从 8.86%±0.23% 显著降低至 8.05%±0.2%（P = 0.000 1）。Moreno-Fernandez 等[15] 研究纳入 37 例胰岛素泵治疗的成年 T1DM 患者，随机分为 FGM 和自我血糖监测（SMBG）组，结果显示 FGM 组患者 HbA1c 水平显著降低（P = 0.004），SMBG 组患者 HbA1c 未发生明显改变，未出现与 FGM 相关的不良事件。IMPACT 研究 [3] 纳入 240 例 HbA1c 控制较好（<7.5%）的胰岛素注射或胰岛素泵治疗的 T1DM 患者，按 1∶1 随机分为 FGM 组和 SMBG 组。研究表明 FGM 组低血糖的时间显著低于 SMBG 组（P<0.000 1）。以上研究均表明 FGM 有助于胰岛素泵治疗的患者改善 HbA1c 并减少低血糖发生。
此外，对血糖波动大的胰岛素泵佩戴者使用 FGM 持续监测 14 d，能更好地总结血糖波动规律，即扫即得的血糖数据以及对血糖变化趋势的显示功能，极大地方便戴泵患者调整胰岛素剂量和饮食运动，提高胰岛素泵使用患者的糖尿病自我管理能力。在笔者的一组胰岛素泵使用患者中，使用 FGM 有力帮助胰岛素泵患者提高了糖尿病的自我管理能力，缩短了患者掌握胰岛素泵使用技能的学习过程（未发表数据）。
二、FGM 优化胰岛素泵疗法
1．葡萄糖趋势箭头应用于胰岛素泵治疗：
对于血糖波动大的佩戴胰岛素泵患者，根据血糖变化的趋势提前来调整饮食运动和胰岛素剂量是避免血糖波动的好方法，比如有代表性的是胰岛素泵疗法与 CGM 系统联合进行低血糖预测。CGM 系统根据血糖变化趋势，提前 15～30 min 预测低血糖或高血糖发生趋势，这一功能是普通的指尖血糖监测不能媲美的。FGM 可显示血糖变化趋势。趋势箭头是指葡萄糖以每分钟升高或降低 0.06～0.10 mmol/L 的速率变化预计未来 15～30 min 内葡萄糖水平变化速率与变化方向，这些信息可以用于调整治疗和预防高/低血糖。FGM 显示的葡萄糖趋势箭头有五种，↑急速上升，↗缓慢上升，→平稳，↘缓慢下降和↓急速下降 [5]。对于胰岛素强化治疗的患者，箭头↑表示葡萄糖浓度升高，提示可能需要额外补充速效胰岛素；箭头↘表示葡萄糖浓度下降，提示可能要减少胰岛素用量或摄入一些碳水化合物以避免低血糖；箭头→表示葡萄糖浓度变化波动小，如果此时是在目标范围内（3.9～10.0 mmol/L），则不需要调整目前的治疗方案。Kudva 等 [6] 对每日多次注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注患者使用 FGM 监测血糖期间，根据餐后 2～4 h 的血糖浓度及 FGM 的趋势箭头，给出关于胰岛素剂量调整的建议，见表 1。
表 1 通过 FGM 的趋势箭头对 MDI 或 CSII 治疗患者餐后胰岛素调整的建议
2．FGM 指导胰岛素泵治疗进行基础率和大剂量调整：
目前单纯的胰岛素泵治疗主要进行胰岛素基础率和大剂量输注，将来趋向与 CGM 系统整合，基础率低时血糖暂停输注或自动调整基础率（本文中论述 FGM 指导基础率和大剂量主要指单纯的胰岛素泵）。FGM 指导胰岛素泵治疗的基础率和大剂量调整同样遵循以上 AGP 标准化解读的原则 [7]，但与普通的胰岛素注射相比，FGM 指导胰岛素泵疗法更强调对每一段血糖波动应分析基础率和大剂量的原因，也就是分段调整，同时要进行后续的整合分析，这是胰岛素泵剂量调整的特点，也是初学者胰岛泵剂量调整的难点。
血糖监测信息是胰岛素泵调整基础率和大剂量的依据，不同的监测方法导致对基础率和大剂量调整的时间点分割不同，在没有 CGM 系统之前，对一些波动大的糖尿病患者我们通常要求进行 8 点血糖监测（即三餐前血糖、三餐后血糖、睡前血糖和午夜 2 或 3 点血糖），人为地划为上半夜、下半夜、早餐到早餐后 2 h、早餐后 2 h 到午餐前、午餐前到午餐后 2 h、午餐后 2 h 到晚餐前、晚餐前到晚餐后 2 h、晚餐后 2 h 到睡前。然后根据餐前到餐后 2 h 血糖变化来调整大剂量，餐后 2 h 到下一餐前血糖变化来调整基础率。餐后 2 h 的血糖值应比餐前高 1.7～3.3 mmol/L，升高不到 1.7 mmol/L 应该减少餐前大剂量，升高超过 3.3 mmol/L 应该增加餐前大剂量。餐后 2 h 血糖值应稳步下降至下一餐前的目标范围，如果血糖值下降超过（3.3 mmol/L）或低于目标血糖范围，则降低 10%～20% 的基础输注率。如果血糖值下降小于 1.7 mmol/L 或保持不变或上升，则提高 10%～20% 的基础输注率。而夜间的血糖波动主要由基础率来决定，一般要求血糖波动上下不超过 1.7 mmol/L。CGM 系统弥补了指尖血糖监测点的固定及不能反映血糖波动全貌的缺陷，可根据血糖波动曲线的峰值和谷值进行基础率时间段的分段灵活调整，同时基于 14 d 的血糖数据汇总中位数曲线（反映患者多数情况下的血糖波动规律），结合该中位数曲线、饮食、基础率和大剂量信息进行胰岛素剂量调整则更加有效。另一方面，亦可帮助患者直观地观察食物的升糖效应，决定大剂量的注射模式，比如高蛋白高脂肪食物的方波或双波模式。
对于一些血糖波动特别大的患者，有时需要进行基础率的测试和调整（即跳餐实验）。即在不打大剂量胰岛素、不进食情况下观察血糖变化，要求血糖波动不超过 1.7 mmol/L。血糖下降超过 1.7 mmol/L 时，减少该下降时间段的基础率，而血糖上升超过 1.7 mmol/L 则增加该时间段的基础率。有了 FGM，可实时显示血糖变化，避免跳餐实验中出现低血糖后反弹式高血糖，影响对基础率的判断，同时避免频繁测指尖血糖引起的疼痛和不方便。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017 年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2017,9(11):667-675. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2017.11.002.
[2] HossU, BudimanES, LiuH, et al. Feasibility of factory calibration for subcutaneous glucose sensors in subjects with diabetes[J]. J Diabetes Sci Technol, 2014, 8(1): 89-94. DOI: 10.1177/1932296813511747.
[3] 中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组. 中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识 [J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(11): 697-700. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.11.001.
[4] BolinderJ, AntunaR, Geelhoed-DuijvestijnP, et al. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes:a multicentre,non-masked,randomised controlled trial [J].Lancet, 2016, 388(10057): 2254-2263. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31535-5.
[5] AjjanRA, CummingsMH, JenningsP, et al. Optimising use of rate-of-change trend arrows for insulin dosing decisions using the FreeStyle Libre flash glucose monitoring system[J]. Diab Vasc Dis Res,2019, 16(1): 3-12. DOI: 10.1177/1479164118795252.
[6] KudvaYC, AhmannAJ, BergenstalRM, et al. Approach to using trend arrows in the FreeStyle Libre flash glucose monitoring systems in adults[J]. J Endocr Soc, 2018, 2(12): 1320-1337.DOI:10.1210/js.2018-00294.
[7] LandauZ, AbiriS, GruberN, et al. Use of flash glucose-sensing technology (FreeStyle Libre) in youth with type 1 diabetes: AWeSoMe study group real-life observational experience[J]. Acta
文章摘自《中华糖尿病杂志》, 2019,11(6) : 437-440.