【娄绍昆】漫谈《伤寒论》“方证”（2）
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“方证”就是《伤寒论》的灵魂，丢掉了“方证”的《伤寒论》，就像一个失魂落魄回不了家的张仲景。近两千年来，《伤寒论》一直处于“被《内经》化”的过程之中，张仲景的主体性医学观点——“方证辨证”的诊治方法没有得到广泛应用，令人扼腕叹息不已。然而，“阴阳三行六病”的理论又是临床辨证的卫星定位系统，是仲景根据伏羲、老子、墨子的阴阳而三行的理论而创立的辨证系统，两者有机结合，才是千古不朽的诊治模式，二者缺一不可。
1.张仲景是一个当时主流社会的异类，在仲景《伤寒论》的序中，听到了他那愤世嫉俗的悲叹。他撰写了《伤寒杂病论》，被后世一致奉为经典著作，但在当时可能是名声不彰，因此正史中没有他的地位。
仲景撰写《伤寒论》的时候，肯定也参照了《汤液经法》等前经方典籍。《伤寒论·原序》中有“撰用”二字，不过，杨绍伊先生、钱超尘先生和李茂茹先生等考证，“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》”这23个字为王叔和加入，进一步证实了《伤寒论》主要内容来自《汤液经法》。
张仲景也在阴阳学说的背景下移植和整理了方证辨证诊治方法。他将蛮荒年代野性思维的结晶与当时最有力的思想武器——阴阳学说结合在一起。同时，他清醒地意识到方证辨证这种另类思维的珍贵性，所以在整理过程中尽量保存了《汤液经法》中方证的原貌。杨绍伊先生认为，《汤液经法》原文在东汉岿然独存，张仲景据此“论广”，故原文一字无遗地存在于《伤寒论》中，而对于《汤液经法》中传统的文化思维的道家色彩并不认同。陶弘景说“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳”，就是明证。
2.《伤寒论》398条条文长短不一，短者不过十来字，长者一百多字。可见张仲景不拘泥于格式而重视内容实质，这也是他的性格使然。
令人注目的是，张仲景条文中强调方证药证互相契合的文字，不少于对六经（病）辨证的论叙，这一现象在《伤寒论》里是普遍存在的。
（1）如桂枝汤证，它布散在几乎六经（病）的每一经（病）之中。临床上辨证的结果只要是桂枝汤证，即使辨病辨错了，也没有大碍，这在医经医学中是不可思议的事。
（2）在大阳病篇，我们看到了许许多多方剂，属于治疗太阳病本病的方剂却不多，大部分方剂是治疗其他各经（病）的方剂。这一点，仲景的寓意是很深的，也是很明白的。
（3）如果六经（病）辨证是少阴里证，这还仅仅是一个诊治的开始。接下去还要更为深入地辨别到底是白通汤证、四逆汤证、干姜附子汤证、通脉四逆汤证、真武汤证、附子汤证等更为要紧。
（4）少阳病篇只有寥寥几条条文，几乎没有方证。然而，应该归属于它门下的方证不胜其数。这是非常反常的编写手法，这样的编写形式，仲景暗示后人什么呢？
（5）痉、湿、暍这几种发热杂病，在康平本《伤寒论》中，仲景安排在大阳病的前面。后世医家可能认为把杂病放在大阳病的前面不合情理，一定是编排的错误，所以把它放在《金匮要略》的首篇。仲景的真实意图值得后人深思，是否体现出外感病与杂病诊治的不可分原则？
3.《伤寒论》中说方证就像电影的一个个胶片一样，是将仅有一点变化的每一张静止的胶片，一个挨着一个地有序排列起来。如果把它们放到放映机中，就映出了有联系的一过性情节。经方医生的诊治任务就是判断病人的疾病表现处于电影的哪一格镜头的画面上，就是在疾病发展有序排列的方证中判断出是哪一个方证，然后加以相应的治疗。正如岳美中先生所言，《伤寒论》中“见其察症候而罕言病理，出方剂而不言药性，以当前之象征，投药石以祛疾。其质朴的学术，直追实验科学之堂奥”。
4.是仲景，让原来比较散乱的方证在三阴三阳的系统内有序地移动了起来。《伤寒论》重视辨证的动态原则与方药施治的标本缓急，这一方面的研究就牵涉《伤寒论》中“合病”“并病”“坏病”等领域。
温兴韬医师提出一个令人深思的问题：“像原文中讲三阳合病那么复杂的病机，仲景就用一个栀子豉汤那么简单，怎么理解？”因为在临床上过于注重方证的共时性就会过度地使用合方，就容易忽视了对方证历时性的研究，也就会放弃了对方证中的主证与客证的辨别而影响临床疗效。
我们先不讲这个问题对原文的理解正确与否，重要的是，温兴韬医师提出，我们面对“三阳合病那么复杂的病机”，仲景为什么不用几个合方相加？而是“就用一个方剂”了事？仲景的这一处理方法，我们“怎么理解”？当然，以上的提法仅仅是我个人对温兴韬医师这个问题的理解，假如理解错了，请温医师原谅。
我诊治过一个80岁胃癌手术后的老人，个子瘦长，面色清癯苍白。他是因为腹痛来诊的，说自己脐腹部隐隐作痛已经30年了，做过心脏搭桥手术。患者脉象细弦，便秘，多日一行，腹肌菲薄紧张。投桂枝加大黄汤7帖，腹痛大减。再7帖，腹痛消失。全家亲友奔走相告，惊奇不已。半年后，因面颊部患带状疱疹又来求诊。发病5天，诊治无效，痛不欲生。诊察结果发现诸症并存，有桂枝加大黄汤证、小柴胡汤证、小陷胸汤证。我三方合一，给他3帖。药后，大失所望。我考虑再三，认为病证应该是太阳少阳并病。太阳是桂枝汤证、少阳有两个方证，一个是小柴胡汤证，一个是小陷胸加大黄汤证。先给他柴胡桂枝汤3帖，药后当天夜里疼痛大减；3天后疼痛基本上没有发作。但是小陷胸加大黄汤证仍然存在，就继续给他小陷胸加大黄汤5天量，随后一切平安。
这个病例还有一个意想不到的后续。一年以后，他的女儿来找我看病，说他父亲已经在一个月前去世了。我心里忐忑不安，不知她的父亲对我的诊治有没有什么非议。谁知道这个老人临终前讲了一段我意想不到的话。老人说：“我腹痛30年，一直找不到能治好它的医生。谁知道几帖中药就治好了。我想假如早几年遇见他，说不定还可以多活几年。带状疱疹第一次的药不好，味道就不对。第二次的药就不一样，一过口到胃就舒服，一会儿就睡着了。我死后，你们有什么病痛都要找娄医生看看，不要乱吃西药。如果碰到他，就把我的话告诉他。”
5.日本汉方家藤平健先生发表了有关“并病”的一系列论文，对《伤寒论》中的并病理论做了很多发挥性的研究，打破了历代《伤寒论》解读者对原文中“合病”“并病”严格限制等说法，提出了对跨阳证和阴证的病位而并存的病态也不是不可称之为“合病”“并病”等观点，值得我们参考。
6.多年来，之所以解读《伤寒论》会成为中医理论的难题，就在于人们难以摆脱《内经》理论范式的阈限，从而遮蔽了张仲景在临床医学中所呈现的“方证相对”辨证取效的意蕴。然而，令人叹息的是，这一经方医学活的灵魂却被历朝历代的人们掩埋在厚厚的历史尘埃中去了。
7.《伤寒杂病论》中的论治理念并不是由张仲景所发明、所设计的产物，而是他把前经方时期方证辨证的大量经验与规则系统通过自己的心智重构和整合，用文字的形式记载了下来。
8.假如没有先人运用野性思维在和疾病斗争中反复碰撞、尝试、修正、仿效、传播方证辨证的过程，没有《神农本草经》《伊尹汤液经》的总结和记载，张仲景也是巧妇难为无米之炊。当然，张仲景是前经方医学的总结者和提升者，他怀着十分强烈的悲愿，通过大量的临床观察，对历代经方进行加减变化和配伍格局的调整，经过长期的研究、广泛的调查和实践的累积，最终撰写完成《伤寒杂病论》。但一如《伤寒杂病论》这一书名所巧妙隐含的，此书的主旨在于为中医临床指出一条诊治所有疾病的道路。
9.《伤寒论》中的三阴三阳就是黎鸣先生所谓的“阴阳三行六度（病）”，它有别于《内经》的“阴阳五行”。《伤寒论》的“阴阳三行六病”可能来源于老子《道德经》中的“三生万物”与墨子《墨经》中的三表法，即“考之者，原之者，用之者”。黎鸣先生认为，这三表法其实就是形式逻辑的三段论，仲景就是使用了古代文明的最高成就——三阴三阳体系，使方证群不再是一袋各自为政的马铃薯，而成为一个个排列有序的具有生长分枝的逻辑树。
10.张仲景的《伤寒杂病论》是将先人野性思维的产物和古代文明的“阴阳三行六病”结合起来的完美典范，它的存在令我们不得不超越文字本身去寻求更深的理解和领悟。
1.伟大的思想从来都不是个人想象之物，也不会是什么天外来客。《伤寒论》撰成是仲景对前经方医学系统梳理的结晶。张仲景通过写作，把自己一生“勤求古训，博采众方”的积累进行了一次系统整理，这是他终生追求的医学自我意识的圆满完成。《伤寒论》虽然传承自《神农本草经》《伊尹汤液经》，但它以更周密、更深入、更具构造性的方式展开，所以仍属于一种创造性文本。《伤寒论》实际上是把张仲景自己的独创性思想——方证辨证是如何展开的，做了跨时空的发挥和深入的论证。它把视野扩展到了人类疾病的整体，以全新的角度鸟瞰人类疾病存在、演化和诊治的秘密。全书以此为主线，进行了纵向和横向的时空分析。它以六（经）病及其演变为经纬，以风寒袭人致病，作用于不同体质而引出临床不同诊治为例，一一道来。它同时对比了外感病和内、妇等科疾病，反复讨论了方证辨证的可行性。论叙具体，文理严谨，行文规范；遣词造句，精练含蓄，前后照应，互文见义；既大刀阔斧，又细腻非凡，从而赋有极大的论述魅力。《伤寒论》就像一把钥匙，掌握了它，才能开启生命医学中那一扇不轻易开启的大门。
2.张仲景所倡导的方证辨证理念，具有无时空之分的普适性，但它在自己的故国却一直处于隐匿的位置，在当代更是陷入到一种艰难的处境，和现实发生了矛盾和脱节。现在，许多临床中医师对方证辨证都是非常陌生的，更使它的生存缺乏氛围和土壤。这是一条多么令人痛心的历史下滑线啊！假如仲景地下有知，不知会做出什么反应呢？中医发展的历史已经告诉我们，中医临床一旦切断了和张仲景倡导的方证辨证的联系，就要付出昂贵的代价。幸好，在临床中方证辨证的疗效反复得到证明。可见它的深处尚积淀着历史的自觉意识，这一令人可喜的意识，一定有一天能重新承载过去、接通未来，具有无限的发展空间。
中医经方医学最好降低对中医理性追求的热情，全力遵循方证辨证规则下的诊治，接受这些方证辨证规则下出现的东西。不论其是理性，还是非理性，历代经方家并不都是借凭理性选择了经方医学，在更多的情况下，往往是由于亲眼目睹了经方的神奇疗效，在情感上受到震惊而走上了经方之路。过去，《伤寒论》的入口处确实令人畏惧，就像地狱的入口处一样，在这里，胆怯和犹豫毫无用处。但它的疗效唤起医生的好奇心，让他们备受艰辛地开始进入仲景之“经方医学”的大门。现代经方的出现给初学者带来了福音，黄煌与胡希恕的披荆斩棘为想走这条路的人开辟了一条小路，面对这样的历史机遇，希望有更多的中医师登堂入室。
3.经方医师诊治的关键在于把单一的症状置身其中的“一组关系”和一种诊治体系之中。在搜集起来的各种症状里存在着一种组合，可以提取出来，作为“一组关系”来整体处理。如果要把症状变得可以领会，就得把它放在其他症状当中，把它与其他症状加以比较和对照，同还是不同，它们之间有无联系，只有这样才能让我们真正理解症状。
4.进入临床诊治必须通过方证状态的辨识步骤，那样才能证实医生从事诊治活动的地面是坚实的。因为中医的疗效全靠医生根据“知犯何逆”而“随证治之”。成功的经验能够合理地改变诊治方药，只有这样的诊治方法才是符合临床实际的辨证论治精神。经方医学要求医生注重经验的合理性与培养自己的感性品质的同时，也要求医生致力于挖掘方证之间的理性因素。
运用方证辨证而获得成功的病例，往往是一种“事实上的应该”，而不仅仅是“逻辑的必然”。所以留在医者身上的经验积累可以衍生出理性的智慧。中国有一个成语叫“熟能生巧”，可见熟练的经验也可以产生出精确的判断。人们都有这样的体会，有时候一个难以言说的直觉也会帮助你掌握某一个被隐藏的奥秘。
5.经方医学的方证辨证是方随证变，讲究经验的合理性，没有先验成见的束缚。医经医学的病因学说是审因论治讲求先验的理性，而先验的理性是绝对的。譬如温病学说中的风温、暑温、暑湿等理性的概念，都是以病因作为病名的，它对规定的病名的诊治预先就有一套先于临床现场的理论，如对湿温诊治的原则，历代就有“禁汗、禁下、禁润”的三禁之说等。这些先验的理性，话说的这样绝对，一切好像都是给定的。其实天下没有任何东西是给定的，以给定的先验理性去指导外感热病的诊治往往是弊大于利。
6.张仲景以《伤寒杂病论》命名自己的医学著作是大有深意的。任应秋把它解读为“疾病总论”是非常正确的，他不愧是陆渊雷的高足。胡希恕把《伤寒杂病论》的诊治方法认定是“于患病机体一般的规律反应的基础上，适应整体的、讲求疾病的通治方法”，也的确十分恰当。然而在“疾病总论”与针对疾病一般规律反应的“通治方法”之外，似乎还有一层含义，就是仲景暗喻自己的医学著作是有别于其他医学流派的一个新的体系，它具有新的结构与新的规范。仲景的一生始终在追寻如何在抽象和具体之间，临床疗效与一个新的医学体系之间建立起一种牢固的关系这个难题，《伤寒杂病论》就是他交给后世的答案，它论述了中国古代经方医师的诊治思维——利用成功和失败的病案创造一个六经辨证结构的体系。张仲景怀有一种非凡的雄心要使《伤寒杂病论》既要具备分析性，又要具备综合性，它要把进入其领域的一切都加以甄别，并且担保赋予它某种意义。
7.《伤寒论》是有限的，不是一种可以任意被规定的严丝合缝的东西，尤其不是一种可以按图索骥的百科全书。不要把“勤求古训，博采众方”的张仲景奉为摩西般的先知，而是需要我们站在今天的角度对《伤寒论》做出重新挖掘和理解。假如要在不断发现新鲜因素的过程中发展经方医学，就需要经方研究者的自主状态的创造性，在《伤寒论》与现代中医之间造成一个新的空间、新的叙述，而不是将《伤寒论》原封不动地放在那里。譬如汤本求真尊奉《伤寒论》并不意味着他紧跟在《伤寒论》后面亦步亦趋，他能融会贯通，他能独立思考，他更能大量地融入新知，所以后来大步行走在日本汉方医学道路上的是他自己的血肉身躯，而不是张仲景的影子。
8.张仲景所提供的，是论述他自己经验领域里简单或最简单的方证，而我们临证时所面对的病案就没有那样单纯、那样典型。总之，在依靠方证辨证常规程序诊治的过程中，还要密切关注每一个病案的个体性与偶然性，因为具体的病症都是具有生长性的，具有自己变化、发展的新情况，这样的认识可能更符合于我们临床的实践。所以在临床家的头脑里，必须要以概括性和灵活性来重现和重组一些比较复杂的方证状态，当临床家头脑里的方证状态和临床病案的方证状态大致契合时，才会产生疗效。也只有医生自己的诊治实践才能够使《伤寒论》具体化、鲜活化。从某种意义上讲，每一个经方临床家都在发现、发展，或者说在改写着《伤寒论》。所以只有既热爱《伤寒论》，更热爱医生生活，执着中医临床并能够直接地不借助于现成医学典籍而从临床实践中获得灵感、启悟、经验与刺激，从日常生活中汲取智慧、情趣、联想与创意的中医师才能读懂《伤寒论》，才能去诊治病人。临床实践是中医的唯一源泉，《伤寒论》本身并不能产生经方医学，只有活生生的病人，病人身上许许多多同中有异的临床现象，才能产生经方医学。
9.方证辨证的方法虽然是诊治效果最好的一种疗法，但在我们没有掌握它的真髓之前，疗效平平是可以理解的。在这种情况下，选择传统的“辨证论治”于事无补，反而会搅乱自己的思路。矢数道明就一针见血地指出：“诸家异趣，技术不同，故其立论制方亦各不同，而摭拾杂乱，则其方法不能统一，而治疗无规律矣。”即使医生精通两种不同思路的辨证疗法，也不一定是优势互补。在疑难病症面前，将什么悬置、不提、放下，将什么坚持、携带、铭刻于心，是很难保持自身的一致性而不致被从两个方面来的相反力量扯得两败俱伤。临床事实常常告诉我们，如果这样的话，只会使自己更加混乱和无能为力，处理实际问题的能力更不得要领。只有极少数的人能够跨越这种障碍，仍然在两种旗鼓相当、互相抗衡的思路中游刃有余。我的办法是，坚持“方证辨证”一种单一的辨证思路，利用针灸等外治法，内外合治，疗效互补，在诊治过程中摸索前进，逐渐完善，走向成熟。现代经方医师如果在纷繁复杂的临床现象面前失去对症状、体征、舌象、脉象的把握和病势进退的方向感，看不到各种变化中不变的东西——病人体质、病史和相应的方证状态仍然客观地存在，则可能从根本上忘记了中医经方医生的使命。
10.强调经方医学的独立性，是一个对于经方医学自身合理性的诉求。这项诉求的深远意义并不在于宣布经方医学与外部世界脱节，而是声明任何经方医学之外的力量都不可能给经方医学提供任何现成的答案。有没有经过这个合理性论证是非常不一样的，因为我们需要经方医学站在自身的立场上去思考人体生命医学的诸多问题，而不是站在其他医学的立场去要求经方医学。当然，很可能经过自我论证之后，经方医学仍然也融入其他医学的观点之中，但这回是出于经方医学的自愿，出于经方医学本身活力的考虑，而非一个高高在上的、毋庸置疑的力量的强迫。作为一种学派，不管是经方医学，还是医经医学，对我来说，还包含这样的意思：它是一种有自身历史的领域，有在长时间积累起来的丰富经验，有这个领域之内的人们所要面对的难题。在这个意义上，经方医学是一道门槛，需要经过长时期恰当的训练，才能得其门而入。大冢敬节从29岁（1929年）开始阅读《伤寒论》，一生对《伤寒论》的研究从未间断，他的宗旨是：研究汉方医学始于《伤寒论》，并终于《伤寒论》。
11.理法辨证和方证辨证最根本的区别在于它们追求的方向不一样。方证辨证是追求“知其然”，理法辨证是追求“知其所以然”。所谓“知其然”的方证辨证，是一种我们通过学习和模仿而获得的有疗效的辨证模式。这些模式发生的原因和机制人们至今可能还茫然无知，它们不是通常意义上的“知识”，但我们能利用自己的感官意识到它们，并使自己的辨证方法与其相适应。就此而言，它又确实是我们理解病人病症的理性知识的一部分。这种使我们适应而采纳“知其然”的方证辨证，同我们知道自己的行为会有何种结果“为什么”的知识——“知其所以然”的理法辨证不同，然而《伤寒论》把“知其然”的方证辨证，与“知其所以然”的阴阳三行，即三阴三阳的理法辨证奇妙地结合了起来。
12.《伤寒论》不把“方证”当作孤立静止的单位对待，不仅注意了它们的层次比较，而且注意了方证之间相互制约、相互依赖的关系，更为重视方证是一个系统的整体。张仲景则把具体的症状（包括体征）和人们在运用方证辨证中所掌握的深层体系（三阴三阳）区别开来，把症状看作是一个符号系统，产生意义的不是症状本身，而是症状的组合关系。方证辨证是研究症状组合规律与药物配伍秩序的学问。
13.仲景使用的方药数目不多，但他却比现代中医师确信这些方药的疗效；而现代中医师的方药知识极大地增加了，但他们确信有疗效的方药却极大地减少了，这一现象值得我们深思。
14.《伤寒论》是古代医学夜晚最动人的一场篝火晚会，其薪火穿越过2000多年的历史天空，至今仍旧光彩照人。也是《伤寒论》的火种点燃了日本汉方，使它升腾起灿烂的烟花。历史进入近代，在东西两种文明的激烈碰撞中，中医学满目疮痍，经方医学的发展陷入低谷。一直到了黄煌、胡希恕的出现，才拨开了重重的迷雾，使中医界寻找到经方医学存在的连续性和源动力。黄煌的学说如一源头活水，使人们对《伤寒论》有豁然开朗的领悟。
15.我相信，在未来的世纪里，《伤寒论》会像一次辉煌的日出，给世界医学增光添彩。张仲景的名字一定会镂刻在未来人类共同体的纪念碑上！
张仲景是不朽的，人们会不断地发现他！