社工介入农村养老服务的探索实践，以农村老人日间照料中心为例
出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 金巧花
一、项目背景
随着市场经济繁荣，城市化进程加快，大量农村青壮年劳动力向城市转移，催生了大量“空心村”。而受传统观念、生活习惯的影响，农村老年人大多不愿随子女随迁城市，出现了留守、空巢、独居等现象，伴随着年龄增长，他们的身体机能逐渐下降、疾病缠身，加之农村养老服务资源的匮乏，农村老年人养老需求日益迫切，也日趋多元化、专业化。
金华市婺城区长山三村位于婺城区的西南部，位于长山乡集镇中心，距离金华市区13公里，全村人口2033人，其中，60岁以上老年人496人，占总人口的24.4%，老龄化严峻，多数属于空巢、留守、独居老年人，在健康、心理、精神、生活照料等方面都需要得到关注与服务。目前村辖区内设置了一间居家养老中心，所提供的服务仅为助餐，就餐的老年人为77人，仅占老年人数的15.5%，而设立的药房、洗衣房、治疗室、照料间等空置，成为了棋牌室、快递收发点，未能发挥日间照料服务功能。
鉴于以上背景，金华市爱一起公益协会于2020年8月1日-2021年7月31日开展了“南山漫道·幸福里”农村老人日间照料中心运营管理项目。本项目依托“花满婺城·南山漫道”美丽乡村建设的基础设施及公共资源，以漫道周边村庄的居家养老中心、党群服务中心作为项目的执行平台，由专业社会工作者组建“社工+志愿者+护理员”的服务队伍，整合社会资源，以长山三村为首要试点村，介入老年人养老问题，旨在为服务对象提供居家照料、家境整理、康复保健、心理慰藉等专业服务，改善长者晚年的日常生活质量，丰富长者的精神文化生活，倡导当地政府和社会各界关注和支持农村养老服务，形成助老、敬老、互助养老社区氛围，探索实践社会工作介入农村养老服务的服务模式。
二、需求分析
根据前期的观察、走访和个别访谈，社会工作者了解到，服务对象存在以下的服务需求：
（一）健康服务需求
经过走访发现，长者普遍患有常见的老年人慢性疾病，其中，试点村长山三村的长者患高血压的占61%，风湿骨痛及关节炎30%，冠心病12%，糖尿病9%；80岁以上的长者普遍有白内障或是白内障术后，且多数听力下降，需要在安静的环境下大声讲话方可进行对话。以上疾病导致长者身体机能下降，受不同程度的疼痛困扰，同时由于长者的医疗保健意识薄弱，整体的健康状态较差，影响晚年的基本生活质量。
（二）日常生活照料的需求
大部分半自理及不能自理的长者迫切需要卫生清洁、个人清洁、理发、助浴等生活照料，但长山三村的长者多为独居、空巢，即便家人在同村，也因忙于生计难以时刻在家照顾长者，存在无法及时发现长者不适、无法及时回应长者生活需求的情况，当长者出现异常行为、异常情绪或需要更专业的护理时，长者的照顾者（配偶、子女、兄弟姐妹、保姆等）往往因缺乏专业知识及技能，无法回应处理。
（三）心理社交的需求
高龄、独居、半自理及不能自理的长者因行动不便，常害怕外出发生意外，时常独居一隅，也因此产生无用感、自我否定、孤独、抑郁等情绪及心理问题，需要得到外界的关注及各类社会支持。
三、服务目标
（一）总目标
改善长者晚年的日常生活质量，丰富长者的精神文化生活，倡导助老、敬老、互助养老社区氛围的营造，探索实践社会工作介入农村养老服务的服务模式。
（二）具体目标
1、80%有需要的独居、半自理及不能自理的长者得到居家照料、康复护理等服务，日常生活问题得到改善；
2、80%的参与长者对日常文化生活的满意度提升；
3、75%的参与长者自我效能感；
4、80%以上参与长者能够感受到来自朋辈群体、村社区的支持；
5、培育一支20人的为老服务志愿者队伍，能持续为长者及辖区提供服务。
6、初步提炼社会工作介入农村养老服务的服务经验，形成案例。
四、理论模式
（一）社会支持网络
社会支持网络指的是一组个人之间的接触，通过这些接触，个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。
依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。
（二）社区照顾
社区照顾是指整合全部社会资源，运用正规照顾和非正规照顾网络，为需要照顾人士在家庭或者社区中提供全面照顾，促成其过正常人的生活。一般而言，照顾基本可以从四个不同层面进行界定：
（1）行动照顾——起居饮食的照顾、打扫居所、代为购物等；
（2）物质支援——提供衣物家具和现金、提供食物等；
（3）心理支持——问候、安慰、辅导等；
（4）整体关怀——留意生活环境、发动周围资源以支援等。
同时，从照顾提供者的角度，可以将照顾分为正规照顾和非正规照顾。正规照顾通常指由政府承担及提供的照顾性服务，而这些正规服务多由政府人员及专门工作人员提供。随着民间组织和志愿者团体的发展，他们提供的服务也被纳入正规照顾的范畴。非正规照顾则是指由家人、亲友或者邻居基于情感和人伦上的因素及动力而提供的无偿照顾。社区照顾往往涉及行动、物质、心理和环境等各个层面，涵盖正规照顾和非正规照顾。只有如此，社区照顾才能满足需要照顾人士多方面的服务需求。
五、服务计划
（一）服务实施步骤
1、培育一支为老志愿服务队伍：招募志愿者，持续发现和挖掘有能力、有特长、有志向的社区能人和骨干，整合外部讲师开展培训，培育一支为老志愿服务队伍，发挥村民互助养老积极性，激发社区志愿者团队和村民内生动力，为下一步项目计划打下基础。
2、开展“你好，老乡”系列宣传及志愿服务：在南山漫道周边的长山二村、乌石坪、石道畈、卢家村、新昌桥、上下溪六个村居家养老中心定期开展有节日志愿服务，依托社会工作的专业优势，以传统文化为切入点，丰富长者的日常文化生活，促进长者的朋辈支持，形成农村互助养老氛围。
3、开展“幸福里·夕阳乐”小组活动：通过生日会、重大节日庆祝等形式，为长者提供一个互相支持、互帮互助的社交平台，在轻松愉快的活动氛围中构建和谐的邻里关系，营造良好的爱老、尊老、敬老氛围。
4、开展“幸福里·手工坊”小组活动：通过手工丝网花制作、传统剪纸、艺术手绘袋等小组活动，提高长者的手、脑的灵活性和协调能力，帮助长者培养新的兴趣及技能，提高长者的自我效能感。
5、开展“幸福里·健康护航”小组活动：通过链接金华市区医院的医护资源，定期为长者提供上门体检、健康咨询、健康讲座等服务，增加长者的社会支持，改善长者的健康问题，提升长者的医疗保健意识。
6、开展“幸福里·日间照料中心”服务：由社工、志愿者、护理员为长山三村日间照料中心的半自理及不能自理、独居等长者提供量血压、测体温、送餐、理发、生活照料等服务，改善长者的日常生活质量。
7、服务经验提炼及总结。
六、服务过程
（一）培育一支为老志愿服务队伍
自2020年9月项目启动以来，协会社工紧紧围绕项目计划，有序开展各项活动，前期在漫道开展宣传服务，招募辖区内的志愿者，也得到了长山乡政府和各村村委的大力支持，顺利组建了人数达20人的“长山姐妹”志愿者服务队，并链接了金华二院、金华市金帆顾连康复医院等医护资源，邀请了金华二院主管护师章肖平主任、邱淑娟护士长等专业老师为志愿者进行《老年人安全防护知识》、《瘫痪老人的照料方法》、《康复器具使用》等知识及技能的培训，并指导如何填写值班日志、测量血压、体温、如遇突发状况时如何处理等。
每个月开展志愿者服务的督导与总结，挖掘和鼓励有能力、有特长、有志向的社区能人和骨干，起到团队带领作用并发挥其特长，开始探索“时间银行”（互助养老积分制度），发挥村民互助养老积极性，激发社区志愿者团队和村民内生动力，为下一步项目计划打下基础。
（二）开展“你好，老乡”系列宣传及志愿服务
依托社会工作的专业优势，以传统文化为切入点，在南山漫道周边的长山二村、乌石坪、石道畈、卢家村、新昌桥、上下溪六个村居家养老中心定期开展入村入户服务宣传，借助村居家养老中心开展集中式的节日志愿服务，丰富长者的日常文化生活，促进长者的朋辈支持，形成农村互助养老氛围。
（三）开展“幸福里·夕阳乐”小组活动
通过生日会、重大节日庆祝等形式，链接各类物资、资金、人力资源，于国庆、中秋节、冬至、春节、三八妇女节、清明节、母亲节、儿童节等传统节日开展小组活动、生日会等，为长者提供一个互相支持、互帮互助的社交平台，在轻松愉快的活动氛围中构建和谐的邻里关系，营造良好的爱老、尊老、敬老氛围。项目引入青年志愿者，增进志愿者团队活力。社工充分运用往事缅怀疗法在节日活动开展生命回顾的主题活动，陪伴长者回忆过往，协助长者完成“自我完整”，增强长者的自我效能感。
（四）开展“幸福里·手工坊”小组活动
依托日间照料中心的场地资源，组织长者开展手工丝网花制作、传统剪纸、艺术手绘袋等小组活动，丰富多样的色彩及手工物料吸引了长者的注意力，能够刺激长者的脑部功能及记忆力，提高手部的协调能力。社工对长者完成的手工作品进行展示，巩固了长者对小组活动的满意度及对小组的归属感，进一步提高长者的自我效能感。
（五）开展“幸福里·健康护航”小组活动
通过链接金华市区医院的医护资源，每周为不能外出的长者提供“上门去”的入户体检、健康咨询、康复护理等服务，并对能够外出的长者提供“走出来”的小组及活动，包括健康讲座、健康咨询、急救培训等服务，增加长者的社会支持，改善长者的健康问题，提升长者的医疗保健意识。
（六）开展“幸福里·日间照料中心”服务
由社工、志愿者、护理员为长山三村日间照料中心的半自理及不能自理、独居等长者提供量血压、测体温、送餐、理发、生活照料等服务，改善长者的日常生活质量。在疫情防控期间，社工团队响应政府的号召，暂停集体活动，对情况特殊的长者开展一对一上门服务，对于子女不能回乡过年的长者进行安抚，并解释原因，做到就地倡议的宣传。同时。发挥当地志愿者的才艺优势，利用小喇叭、道情等耳熟能详的的方式，开展防疫宣传和留金过年的倡议。
（七）服务经验提炼及总结
截止6月地，已顺利完成计划开展的各项活动，目前对项目服务进行结项总计，反思社工及组建的服务团队在本项目中发挥的作用与经验，并撰写项目案例。
七、成效评估
（一）成效评估方法/工具
1、现场观察与访谈：社会工作者观察服务对象的参与度、小组间的互动及分享，以及提问服务对象的满意度。
2、问卷调查：设置反馈问卷收集服务参与对象对服务活动的满意度和服务过程中的收获情况，检测单次服务活动的具体成效。
3、统计法：通过统计分析项目服务现存资料，回顾项目的实施情况，统计项目整体产出和评估服务总体成效。
（二）成效分析
1、目标达成情况
① 目标一：80%有需要的独居、半自理及不能自理的长者得到居家照料、康复护理等服务，日常生活问题得到改善。
达成。项目服务过程中，总共有254名独居、半自理及不能自理的长者、高龄长者提出需要理发、量血压、爱心餐、家庭清洁、陪伴等服务的需求，其中有236人由志愿者、医务人员提供了服务，累计服务3740人次。
② 目标二：80%的参与长者对日常文化生活的满意度提升。
达成。各个项目活动结束后，社工对参与的长者进行满意度反馈问卷的调查及访谈测评，了解到被调查的长者对日常文化生活的满意度均在95%以上。
③ 目标三：75%的参与长者自我效能感。
达成。项目结束后，社工对参与服务的长者进行抽样调查，了解到长者通过参与项目活动后，82%的长者认为自己“还可以动手做很多事情”、“原来我还能关心帮助别人！”，自我效能感提升。
④ 目标四：80%以上参与长者能够感受到来自朋辈群体、村社区的支持；
达成。项目结束后，社工对参与服务的长者进行抽样调查，100%的长者认为自己有邻里、村委、社工、志愿者和很多人的关心帮助，得到了支持。
⑤ 目标五：培育一支20人的为老服务志愿者队伍，能持续为长者及辖区提供服务。
达成。自2020年9月项目启动以来，得到了长山乡政府和各村村委的大力支持，顺利组建了人数达20人的“长山姐妹”志愿者服务队，并积极参与到各个系列的服务当中。
⑥ 目标六：初步提炼社会工作介入农村养老服务的服务经验，形成案例。
达成。撰写了多篇服务案例及总结文章，包括《社会工作介入农村养老服务的探索实践案例——“南山漫道·幸福里”农村老人日间照料中心运营管理项目为例》、《家门口养老——浅谈乡村振兴背景下，创新居家养老服务模式的探索》等。
2、服务对象转变
一是服务对象从最初对社工及志愿者的不配合、不理解、不信任，到项目中后期转变为积极配合，并渴望开展活动。
二是个别长者因为要外出，会打电话咨询社工哪一天会开展活动，以便安排行程，不想错过每一次活动的机会。因此社工也根据长者们的反馈及期望，在中后期具体开展活动的时候，提供活动预告，增进长者对服务的粘性。
三是部分长者掌握了测量血压的方法，学会辨识健康状况，养成了良好的慢性疾病管理习惯。
四是部分长者之间关系越来越融洽。一些由于年轻时期有过口角的长者在参与活动后，彼此的态度都发生改变了，也从不肯到日间照料中心参加活动转变为积极参与服务。
3、社会影响
项目截止末期，获得金华电视台、金华日报、金华晚报等市级媒体报道5篇，区级报道2篇，自媒体报道36篇。
八、社工反思
（一）做好农村养老服务的平台搭建，扩大宣传氛围
在项目实施前期，考虑到农村空巢、留守独居等老年人社会工作服务普及度不高的实际情况，社工在推介服务时不仅采用了走访调研、宣传动员等传统方式，同时结合项目工作实际，在村委会的大力支持下，利用居家养老中心、日间照料中心的场地及服务资源优势，促进长者及村民对项目的理解和接纳程度，进一步明确“合法”身份。同时，通过居家养老中心、日间照料中心的平台优势，让服务对象迅速了解和知晓服务内容，以便更快速、更有效的参与到项目服务中。
（二）强调需求出发，精准设计服务
在设计服务的过程中，社工始终强调以服务对象需求出发，在项目实施过程中，社工以受服务对象欢迎、容易理解的节日庆祝活动、生日会为切入点，开展一系列有社工内涵的专业服务活动，进一步促进了服务对象对于社区的归属感和自我效能感的建立。
（三）发挥社工的专业优势，注重模式创新
社工结合农村养老服务的特点，不仅发挥专业服务提供者的服务角色，也充当资源链接者、使能者、倡导者等角色，逐步探索“专业社工督导+本土社工+村委及党员义工+志愿者”的服务模式，发挥督导专业优势、本土社工执行优势、村委及党员的资源优势、志愿者力量优势，通过多方协同，共同促进项目服务推进。
（四）与不同类型服务对象建立关系的方法
在服务对象初入居家养老中心时，社工需要尽快掌握长者的姓名、认识长者，并从有“特点的”、“活跃的”长者入手，因这一类型的长者较为开放，对外界的接受度较高，容易建立专业服务关系。同时，社工可从与他们的接触中了解村里的概况及其他服务对象的特点，帮助社工与服务对象进一步建立关系。
对于一些较为沉默、不太愿意参加活动的长者，社工可以通过其他长者介绍快速认识长者，初步建立关系，并在后续活动开始前，多主动热情地与长者打招呼，引导长者尽快融入服务中。
对于失能或因生病而不能参加服务的长者，社工可以通过与志愿者一起上门送关怀，让长者感受到外界的关心与支持。如，过集体生日会的时候，社工及志愿者可以入户为因病未能到会的长者送上一份蛋糕或一份问候，能够更好地与长者建立关系。
同时针对男女性别的差异，在活动过程中，特别是制作手工环节，要适当兼顾男性长者，告知活动意义在于体验，可以根据自己的节奏，享受这个过程。
（五）活动安排方面的考虑
社工在开展小组活动的时候需要做好工作的分配，并结合长者的年龄、身体差异提前做好应急的预案。另外，有的长者因听力较弱未能很好投入到服务中，这是社工需要注意改善的地方。开展长者集体活动或小组，一定需要注意能否给长者提供足够的支持，如环境清静、提醒佩戴助听器或提供扩音器等，尽可能减少长者参与服务的障碍，同时充分调动工作人员的协同作用，让相应的工作人员可以一对多协助长者参与服务的开展。
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