呼吸内镜28：支气管镜刷检，方法，注意事项，现实病例
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
孙丹雄
奇诗
松下问屁孩，言师采花去！
死在此山中，云深不知处！
支气管镜下肺活检，分为三种：
1.液体活检（支气管肺泡灌洗液）
2.细胞刷检
3.组织活检
支气管肺泡灌洗术，最简单，最安全；肺活检（约定成俗，指组织活检）最危险，刷检夹在中间！
支气管肺泡灌洗术是入门，刷检是基础，肺活检是升级！
01
刷检的风险与肺活检类似！但是风险小很多！
淡定！
不要冲动！
02
渗血与冒血
03 细胞毛刷
红色圆圈，表示刷子打开了，刷子伸出来了！
注意细节！
1.细胞刷在关闭的状态下，是在塑料导管里面的，打开以后才能刷检！
2.细胞刷打开以后，能伸出大约2cm。
3.细胞刷在支气管镜里面，没“四千万”不能打开，因为毛刷是金属材料，打开会损伤支气管镜的嵌道。假如你有四千万，那无所谓，一条支气管镜才十几万，最多几十万！
4.细胞刷在支气管镜里面，没“四千万”不要扭曲支气管镜前端，前端扭曲角度太大，细胞刷会戳伤支气管镜。细胞刷出来以后，才能转动支气管镜前端。
04 步骤
支气管镜处于大约直线状态，塞入细胞刷，细胞刷前端出去以后，转动支气管镜，把细胞刷带到目标肺段，往支气管里面塞入细胞刷，到底，遇到阻力，不能继续塞入，后退3~4厘米，然后打开细胞刷！
为什么要后退？细胞刷打开以后，能伸出大约2cm，如果不后退，就可能戳破胸膜，引起气胸。
刷检的力度：没有阻力，说明细胞刷没有刷到肺组织，很可能是无效刷检；阻力太大，不要强行刷检！
刷检的频率：每次刷检10~20个来回；次数2~5次，根据标本决定！
刷检的深度：根据病情决定，有支气管超声，用超声探头测量病灶与段支气管开口的距离，比如从段支气管开口深入超声探头5cm就探到病灶，那么细胞刷就伸进去5cm。没有超声，根据经验估计，一般是到底，后退刷检，一般可伸进去5~8cm左右。伸进去10cm以上没有阻力，提示细胞刷可能进入胸膜腔了。
刷检来回移动的幅度：一般是2~4cm，根据病灶的大小估计！注意，幅度太小很难刷到标本。
看得见的病灶，看着刷检！
05
06
支气管镜
左上叶尖后段支气管明显狭窄！
07
我最失败的刷检之一
病灶主要在左上叶尖后段，那么刷检就要进入尖后段去刷检！而且要进入支气管远端去刷检，不是在支气管管口刷检！
但是，左上叶尖后段支气管明显狭窄！
但是，病人咳嗽不止！
刷检活检，最忌讳病人咳嗽不止！
但是，给了局麻药，作用不大！
没办法，勉强塞入尖后段刷检，局部出血！又去左上叶舌段刷检，局部出血！
出血我见多了，然而，病人又咳嗽不止，我就只能迷迷糊糊地胡乱刷检了2次，每次10下左右！
我还想再刷检1次，在视野一清二楚的情况下，进入尖后段好好的刷检，取到好的标本！
但是，视野模糊，病人狂咳不止，极其不配合，根本不听劝，我很郁闷的终止了操作！感觉很失败！
08 结果
我最失败的刷检，结果居然抗酸杆菌++++。
并且，连灌洗液的抗酸杆菌，都是++++。
最失败的操作，最好的结果！
有时候，你觉得刷检做的非常好，但是，抗酸杆菌全阴！
有时候，胡乱刷检，感觉标本取材不好，抗酸杆菌居然满视野！
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