【郑州杨兆林】解析柴胡桂枝干姜汤

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此条自古争议很大,释疑者甚多,现就自己理解进行论述。

在《伤寒杂病论》所记载只有这一条,仲景只是把此方发病原因、失治误治,现有症状描述记载下来,同时给予主方,但没有对此条进行相应解释,所以后世医家对此条解释争议很大。在相当长一段时间内,此方束之高阁,像被埋没的一颗珍珠,实在可惜。

《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

柴胡半斤,黄芩三两,甘草二两(炙),桂枝三两(去皮),干姜二两,栝蒌根四两,牡蛎二两(熬),

我们先从此条“此为未解也”说起,“未解也”所指何也?只有从本条所记载内容和其前后条文以及以药测证来解释。

柴胡桂枝干姜汤是第147条,前第144--145条,皆是主方小柴胡汤、146条柴胡桂枝汤条文及医案,后第147--148条是微结医案、半夏泻心汤医案,从这里可以看出仲景按疾病发展演变来书写条文的,加之柴胡桂枝干姜汤“伤寒五六日,已发汗而复下之”前提,所以“未解也”其中一定有太阳伤寒症状及病机存在。但本条没有太多描述太阳病症状,发热,体痛皆有可能,毕竟仲景发热,体痛常加桂枝治疗。

既然是柴胡类方,症状明显,必然有少阳证,这是无需置疑的。下面就看还合并有其他六经没有?

“复下之”说明运用苦寒攻下之药,导致脾胃虚寒腹泻,陈慎吾、刘渡舟等伤寒大家都早已论述,同时认为此方为少阳转阴之方,从此条后面有半夏泻心汤条文也可以知道,已经有阳转阴了。说明“未解也”当然也包含太阴病。

以上分析,“此为未解也”是三经合病,为太阳少阳太阴合病。对于很明了的症状,我们不做过多解释,如:“胸胁满,往来寒热,心烦”为少阳辨证。

“微结”有解释为便干的,如胡希恕,有解释为属于少阳证,如刘渡舟。综合仲景诱因“复下之”描述,便干不太可能,毕竟运用了下法。由于只是少阳兼症,还没有达到纯阴寒等病机,所以“阴结也不太可能,少阳有“胁下痞满”或然证,此“微结”应该是“胁下痞满”的轻症。

“小便不利,渴”两症传统认为为少阳三焦不通,津液气化不利造成的。但前提为“伤寒五六日,已发汗而复下之”后,发汗而复下皆伤津液,小便自然出现少,是化源不足导致,和膀胱有尿液不利是截然不同的,在小柴胡汤或然证单独有小便不利仲景处理,与此法不同。

同时还有医者说此“小便不利,渴”是不同病机的两种表现形式,“小便不利”为津液气化不利,“渴”是津液伤。对这种观点我持有异议!仲景书写条文有一定特点,如果是“或然”证,他就会明确写是“或”字,如小青龙汤条文等。这明明就是一个病机所表现出的不同症状。

“而不呕”则是少阳之邪转入太阴脾,未影响胃腑之故。“但头汗出”理解也是有很大分歧。有说属于少阳三焦热上扰所致,既然有太阳伤寒,汗出也可能是桂枝汤证,因腹泻不需要芍药。故去之。

以下为以药测证:

柴胡、黄芩、炙甘草:治疗胸胁满,往来寒热,心烦等少阳;

桂枝:治太阳汗出:

桂枝、干姜、炙甘草:太阴虚寒

柴胡,煅牡蛎:胸胁满微结

栝蒌根四两,牡蛎二两(熬),治疗津液伤,口渴

在此方中,柴胡,桂枝,干姜,是三味主药,是代表伤寒三经的主要药物,故而作为以处方名字存在,从处方药物剂量来判断,柴胡半斤,桂枝三两,干姜二两,说明以柴胡为主症,其次为太阳、太阴,但由于桂枝和干姜皆为温药,配合对太阴虚寒有治疗作用,所以在临证时,要依据太阳和太阴症状之表现,灵活调整两药剂量,以达到最佳疗效。

刘渡舟与胡希恕二老,对此方解释还有很大不同,如“大便”,到底是“稀”还是“干”争论不休!我们不要只关注某一症状,应放在病机上考虑就能说明问题了!试想,对于太阴虚寒病,症状甚多,只要辨证有此病机存在就可以了,太阴虚寒,腹泻症状有,便秘症状也会出现,很多医案已经验证,此病机便秘患者,服了此方大便恢复正常,此病机有便溏患者,服了此方大便也恢复正常。

我在运用此方时及参与仲景原文描述症状,也参阅刘、胡二老理解与运用,重点只要是【太阳少阳太阴】合病,或者【少阳太阴】合病即可运用。如果在稍作加减,如再加炮附子,可以治疗【少阳太阴少阴】合病了。法在心中明了,方在笔下清晰,看病自然不慌。

杨兆林主任简介
杨兆林  51岁,
主任中医师,
医圣仲景故里,
河南伤寒名家,
著名经方实战家,
原中医院中医科主任。
《基层名医》杂志学术顾问
世中联儒医文化研究会常务理事
河南医易同源中医药研究院院长
河南黄帝内经学会临证研究院会长、医疗组组长
世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟“明医讲习堂导师”
现任世界中医药学会联合会慢病管理中央委员会第一届理事
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
上药集团好护士药业“自厚生”中医经方首席学术顾问
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