胃黏膜肠化生：一种癌前病变的防治
来源丨胃肠病
一、典型病例
患者王女士，刚过不惑之年，有多年的慢性浅表性胃炎病史。平时生活规律，饮食起居有度，并坚持定期到医院检查身体。近来天气转冷，感上腹部不适，进食后饱胀、打嗝、嗳气不断，又来医院就诊。
进行胃镜后，拿着检查报告，看着上面的“慢性萎缩性胃角炎伴中度肠化生”，顿时惊呆了！她早就听说，萎缩性胃炎和肠化生是胃癌的癌前病变，因此十分紧张焦虑。
图1.胃镜报告
癌前病变并非癌症！
所谓癌前病变，只是指发生胃癌的可能性高，并不是说今后一定会癌变。统计显示，“肠化生”发生癌变的概率为5%。
图2.肠上皮化生镜下表现为浅白色隆起
也就是说，100个慢性胃炎伴有肠化生的，可能有5个病人会发生不好的变化。所以要克服“恐癌”现象。
但如果肠化生进一步发展为“不典型增生”时，其概率就一下子提高到25%或40%(根据病理改变严重程度)。
所以一般单纯肠化生，不必过于紧张，胃镜复查一年一次。通过生活调理、药物治疗，争取逆转。
保持乐观情绪，增强治疗信心，养成良好饮食卫生习惯，避免服用对胃黏膜有损害的药物等。
食物以富于营养又清淡为主。
告别某些加工过程中容易产生致癌物质的“方便餐”和“洋快餐”，勿要进食含有较多辛辣刺激调味品的中式火锅，多吃蔬菜水果和杂粮。
二、肠化生是胃癌的“癌前病变”
随着内镜检查的普及以及医学的进步，对于慢性胃炎肠上皮化生的诊断逐年提高。由于生活节奏的加快、工作压力的增加，患有萎缩性胃炎伴肠化生的患者也逐年增加。
很多专业书籍也将萎缩性胃炎称为“癌前疾病”，胃黏膜肠化生称为“癌前病变”，所以给患者带来了不小的精神负担。
目前普遍认为胃癌是：
由慢性浅表性胃炎—萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→最后发展为胃癌的。
图3.胃癌发展示意
胃黏膜的肠上皮化生作为胃癌发生多步骤假设的中间步骤，已经被视为癌前病变。
但是肠上皮化生并不是都可以转化为胃癌，不同亚型具有不同的预后。根据研究资料，完全型肠化生发生胃癌的危险性较低，而结肠型肠化生与癌的发生密切相关。流行病学研究发生，两者的发生有较高的一致性。
40岁以上发生萎缩性胃炎的患者明显增多，近年来发现发病趋向年轻化。据报道20%成人患慢性萎缩性胃炎。
慢性萎缩性胃炎中，有一部分患者常常伴有肠上皮化生的病理改变 。临床上可以表现为消化不良的症状，如慢性、反复发作或持续的上腹部不适、早饱、食欲减退、恶心、呕吐、嗳气、大便稀溏、不成形等。
西医认为，慢性胃炎的发生以下因素有关，如幽门螺杆菌感染、长期摄食粗糙、刺激性食物、过热饮料、酗酒、咸食、或食物中含有化学刺激剂，服用非甾体抗炎药、过度吸烟等不良生活习惯、长期胆汁反流、机体免疫失衡、营养因子缺乏、遗传因素等有关。长期的不良刺激，导致胃黏膜屏障受损，粘膜细胞变性坏死，大量炎症细胞浸润引起慢性胃炎。
胃是和外界相通的器官，不断受到一日三餐食物的摩擦和吞入细菌、理化因子的刺激，人的一生中胃黏膜发生炎症是非常平常的事，如果检查整个胃的黏膜，40岁以后被发现肠化生的人并不少见。
慢性胃炎的癌变危险性主要是针对萎缩性胃炎来讲的，但是并不是说所有的萎缩性胃炎和肠化生均可癌变，检查确诊后需要正规治疗，定期复查，及时治疗，就可以达到预防胃癌发生的目的。
三、那么到底什么是“肠化生”呢？
图4.肠化胃镜图片
a.可见白色粒状白色粘膜；b.可见胆汁反流
“肠上皮化生”简称“肠化生”，是指慢性浅表性胃炎发展为慢性萎缩性胃炎时，胃黏膜上皮内出现了类似肠粘膜的细胞，使得正常胃黏膜的分泌功能变成了吸收功能，由于胃黏膜不断吸收有害物质，或者不能将有害物质及时清除，天长日久，部分患者的胃黏膜局部就堆积了一定的致癌物质，致癌物质长期接触胃黏膜，最后导致癌变发生。
根据肠上皮化生分泌粘液的情况及其分泌粘液的性质，可以将肠上皮化生分为四种类型：
①完全性小肠化生；
②不完全性小肠化生；
③完全性结肠化生；
④不完全性结肠化生。
其中，小肠型化生或完全性肠上皮化生，上皮分化较好，见于各种良性胃病，尤其多见于慢性胃炎，随炎症发展而加重，与胃癌关系不大。
但大肠型化生或不完全性肠上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中检出率较低，而在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高，说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。
四、肠化生该如何治疗？
大量研究表明：
经过适当的治疗，可在一定程度上防止胃黏膜萎缩、肠化生的进展。部分患者胃黏膜萎缩可得到逆转，但胃黏膜萎缩发展过程中可能存在不可逆转点，超过该点就难以逆转；肠化生似乎难以逆转，但可以延缓、阻止肿瘤的发生。
一般肠上皮化生都是和萎缩性胃炎相伴相行，若萎缩性胃炎治疗后好转，肠化生的现象也会随着减少。因此治疗萎缩性胃炎就是治疗肠上皮化生。
肠上皮化生是继发于慢性炎症的基础上的，所以我们首先要把炎症治好，平时也要注意不要让你的胃长期处于慢性炎症状态。
消除胃黏膜损害因素
① 根除HP感染，可以延缓或阻止胃黏膜萎缩和肠化生的进展。
② 控制胃酸，如：H2受体阻止剂（雷尼替丁、法莫替丁，等），质子泵抑制剂（奥美拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，等），适宜于高胃酸病人。但长期大剂量制酸治疗，反而会加重胃黏膜的萎缩。
③ 控制和改善胆汁反流，适用于胆汁返流性胃炎。如：胃动力药（莫沙比利）、吸附胆汁的药物（铝碳酸镁）
保护胃黏膜的药物，这是治疗胃黏膜萎缩、肠化生的主要药物。如：硫糖铝、尿囊素铝、瑞巴派特、替普瑞酮，等等。
维生素C、微量元素硒，可能降低胃癌发生的危险度；适量补充叶酸，可以改善慢性萎缩性胃炎病理组织状态，而减少胃癌的发生。
中医中药治疗，根据相关报道，通过中医辨证论治，肠化是至少可以维持现状的；也有报道称中成药胃复春、摩罗丹等联合维生素b族逆转萎缩有较好疗效。
抗氧化剂治疗：由于发生胃黏膜萎缩时，胃酸分泌减少，胃内微环境改变而有利于内源性致癌物质形成。此时补充抗氧化剂可能对萎缩和肠化生的逆转有一定的益处。研究发现，长期补充叶酸、维生素B12、维生素C、维生素E、胡萝卜素对于预防和阻断慢性萎缩性胃炎有一定的帮助。
内镜治疗：内镜下治疗，对于隆起性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生及腺体萎缩治疗疗效甚佳，可使病灶肠上皮化生、不典型增生的组织变性坏死，使其在向癌发展的进程中给予人为阻断。
EMR(内镜下粘膜切除术，endoscopicmucosalresection, EMR)是应用辅助技术，在内镜下对消化道较小的浅表恶性病变行病灶切除的方法。
不过，肠上皮化生的治疗需要较长的时间，换句话说，就是比较不容易消失。对于大多数中老年人来说，也不必追求逆转，只要不进展，就是最好的治疗。
总结：
1. 肠化生属于慢性胃炎里的一种病变；
2. 不是癌症，只有很小的机率发展成癌症的可能，不必过分担心，也不能掉以轻心；
3. 根治幽门螺旋杆菌，积极治疗，注意饮食，戒烟酒等，能够改善胃黏膜组织学状况，阻滞其进展，也有逆转可能；
4. 定期到医院随访胃镜+病理活检，比治疗更重要！！！
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撰文：常玉英 四川省第四人民医院 消化内科 主任医师 教授
编辑：老杜 部分图片、资料：网络，
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