【综 述】室性心动过速的导管消融进展
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：张 璇, 王劲风, 汤圣兴
作者单位：皖南医学院弋矶山医院心内科
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张璇, 王劲风, 汤圣兴. 室性心动过速的导管消融进展[J]. 实用心电学杂志, 2019, 28(5): 345-351.
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摘 要
室性心动过速(简称室速)可直接导致患者心脏性猝死。针对室速治疗的药物及疗效有限。随着导管介入技术的发展，如今导管消融治疗室速已成为研究热点。本文针对导管消融治疗室速的研究进展作一综述。
关键词
室性心动过速 | 射频消融 | 导管介入技术
室性心动过速（室速）起源于心室肌的异常电冲动或折返环路，体表心电图上通常表现为宽大畸形QRS波群的快速性心律失常，临床上患者可能会出现头晕、晕厥甚至心源性猝死等后果。室速的管理需要评估心律失常引起猝死的风险，评估基础心脏病的存在和程度，并权衡现有治疗的风险和获益。室速可使器质性心脏病患者心源性猝死风险增加[1-2]，植入式心律转复除颤器(implantable car-dioverter defibrillator,ICD)已成为预防此类患者猝死的明确手段。然而，ICD不能预防室速，当室速负荷较高时，可导致多次ICD放电或抗心动过速起搏，需追加治疗。无器质性心脏病的室速患者猝死风险较低，通常采用药物治疗来控制症状,一线药物为β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂[1-2]。研究显示切除心肌瘢痕可控制室速发作，受此启发，近年来导管消融治疗室速技术得到不断发展且应用不断增加，当药物治疗无效或其副反应不可耐受时，通常考虑采用导管消融治疗室速[3-4]。
1 病理生理学
1.1 非器质性心脏病的室性心动过速
在结构正常的心脏中，室速可以是特发性的或由遗传性心律失常综合征导致[5]。特发性室速是最常见的类型，典型的单形性室速心电图上QRS波均为单形性，表明其起源于单个病灶，病灶最常位于心室流出道区域，但也可位于心室肌位置[6]。特发性室速通常由离散的单个心肌病灶引起，在心脏正常动作电位期间或之后，该病灶形成异常脉冲(即异常脉冲触发心律失常)。消融导管可逆行通过主动脉瓣进入左心室，在消融过程中，使用体表心电图以及消融导管本身的记录来获得心电图，双极消融导管的两个电极分别位于导管的近端和远端，用于获得局部化的信号；单极记录利用远端电极获得导管头端和远端电极之间的信号[1-2，6],以此寻找室速起源病灶。一般情况下，针对特发性室速，应用较低射频能量即可消融至心律失常的起源部位。由遗传性心律失常综合征引起的室速(通常由离子通道功能紊乱引起)并非起源于单个病灶，在心电图上往往表现为多形性，通常不适合导管消融。
1.2 器质性心脏病的室性心动过速
在有器质性心脏病的情况下，如室速呈典型的单形性，通常是由心肌内异常电路形成折返所致。既往心肌梗死或外科手术形成的心肌瘢痕[7]可使心肌电冲动不连续传播，从而导致折返形成[8]。这些瘢痕或缺血灶导致的室速可采用导管消融术治疗，但心肌瘢痕也可见于非缺血性心肌病患者[9],这些患者的瘢痕往往呈弥散性或斑片状，几乎在任何位置心肌组织均可见到。其他存在异常心肌组织的结构性心脏疾病(如结节病[10]和致心律失常性右室心肌病[11])更容易发生瘢痕性室速。尽管瘢痕组织在结构性心脏病患者室速的发生发展中具有重要作用，但还有其他病理生理因素，如自主神经系统的激活、心室肌的延伸、与心室肥大和心力衰竭相关的分子机制，也可导致心律失常的发生[5,12]。
2 管理
2.1 初步评估
处理室速的第一步是评估血流动力学。如果患者血流动力学不稳定，应立即行同步电复律(用于单形室速)或除颤(用于多形室速或室颤)。如有可能，在心律失常开始和结束时均应记录12导联心电图，并需要考虑室速的可逆原因，如缺血、电解质异常和药物诱发的心律失常。
室速的评价：12导联心电图、经胸超声心动图、ICD检查和程控、Holter检查或其他事件记录仪(评估室性早搏负荷)、心肌缺血的治疗、心力衰竭的治疗、磁共振成像(MRI)定位瘢痕、18氟-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描(18F-FDG-PET)评估炎症(在适当的情况下)、治疗共存疾病(电解质异常，肾功能衰竭)。室速风暴的管理：① 在ICU治疗护理，进行抗心律失常药物治疗(胺碘酮)；② 插管，深度镇静、血流动力学的机械支持(主动脉内球囊反搏，左心室辅助装置)；③ 神经轴调节：胸段硬膜外麻醉，星状神经节阻滞射频导管消融[1-2]。
患者应行超声心动图检查以明确是否存在结构性心脏病。部分患者可能需进一步行MRI、冠状动脉计算机断层扫描血管造影(冠脉CTA)或心导管造影检查，对同时存在的合并症，如心脏缺血和心脏、呼吸或肾衰竭，均应积极治疗。
2.2 室速导管消融的适应证
消融适应证：器质性心脏病患者尽管使用了抗心律失常药物治疗但仍有发作的单形性室速或此类药物有不可接受的副反应或患者不想应用药物治疗的单形性室速；无器质性心脏病患者的单形性室速引起症状或抗心律失常药物治疗无效时。
高负荷的单形性室性早搏导致心室功能障碍的部分患者可能受益于导管消融[13]。植入心脏再同步化装置(CRT)的器质性心脏病患者也可发生室性早搏[14]，此类患者可能需要处理室性早搏以提高CRT的疗效[15]。易复发、难治性的室速(24 h内发作3次或以上，通常被称为“室速风暴”)的患者死亡率非常高，研究证明对此类患者行室速导管消融是有效的[16]，一旦患者病情稳定(可能需要插管、深度镇静和其他技术)，应行消融治疗。室速消融的禁忌证包括有活动的左心室血栓和可逆原因(如急性缺血和电解质紊乱)导致的室速。
2.3 术前影像学检查
冠心病患者可能需行冠状动脉造影和功能检查以确定是否存在缺血(室速的可逆性原因)。如果存在缺血，在导管消融前应考虑重建冠状动脉血运。钆增强MRI有助于在消融前确定心肌组织(基质)的特征。MRI尤其适用于确定室间隔等特定的瘢痕位置[17]；明确心肌壁深处的瘢痕可能需要专门的靶向技术[18]。在结节病等患者中，活动性心肌炎症可能在室速的发病机制中起作用；18F-FDG-PET也可用于评估持续性炎症[19]。
3 导管消融
3.1 镇静和麻醉
仔细关注患者的舒适度和细致的气道管理对于导管消融室速的安全至关重要[20]。大多数消融术可在患者轻度清醒镇静状态下进行；部分患者可能需要深度镇静和全身麻醉；心力衰竭患者同时需要进行术中血流动力学管理。
3.2 导管技术和入径
射频导管有一个电极用于输送射频波长为350～500 kHz的交流电，从而加热电阻和永久性消融(破坏)组织，使用冷盐水灌注冲洗导管[21]，这样可向组织传输更多能量，从而形成更大的消融灶。过去10年，“压力检测导管”的实现和应用是导管技术的一大进步，可确保与组织充分接触，从而进行有效的射频消融。
心室内导管消融术常规采用股静脉入径。左心室内导管消融术可通过股动脉和主动脉瓣的逆行入径或房间隔穿刺入径。使用单独的导管进行记录、起搏和消融可能需要多个血管入径部位。
3.3 标测和消融原理
单形性室速发作期间的12导联心电图可提示心律失常的可能起源部位，对规划消融手术极有价值[22]。室速导管消融术的第一步是进行完整的电生理研究，以确定心律失常的位置和机制,同样重要的是要确认心律失常确实是室速，而不是心电图与之类似的其他心律失常，如异常的室上性心动过速(异常传导导致的宽QRS波群)。
当室速确诊后，可在电生理检查期间明确其机制，以便指导消融策略[23](图1)。束支折返性室速(由折返环路累及传导系统的束支)和束支性室速(也起源于传导系统)是两种特殊类型的室速，在电生理检查期间很容易识别，并通过局灶消融进行治疗[23]。
局灶室速消融的主要方法包括标测(定位)室速起源点，在激动标测中，可以从体表QRS波群的最早发作点计时，室速期间定位在心脏中的导管记录电信号，记录的信号越早，导管头端距离室速的起源部位越近。在起搏标测中，在特定部位起搏时记录的12导联心电图可与室速时记录的12导联心电图进行比较。当两种QRS图形相似时，起搏部位很可能靠近室速的起源部位。一旦确定了室速的起源点，可通过导管输送射频电流，从而消融该起源点。这种方法对室性早搏和特发性室速疗效显著[20]。偶尔在器质性心脏病患者中也可遇到此类局灶性室速[24]。
图1 导管消融室性心动过速的策略[23]
因心肌瘢痕相关的折返环路导致的持续性室速往往会累及大面积心肌，并且有电流从瘢痕部位进入其余心肌的明确出口，可以对此部位进行标测(如果患者血流动力学稳定)以确定合适的消融部位。一个瘢痕可能有多个出口部位，导致具有不同心电图模式的室速，此时则需行多个部位消融。消融折返性室速需使用拖带标测，涉及使用起搏导管识别折返性室速环路的区域。设置的起搏频率比心动过速的频率略快，将起搏导管从点到点移动，直到起搏夺获室速环路，确定起搏位置是该回路的一部分，可通过这种方法标测，然后通过射频消融室速回路的关键部位(例如传导组织的关键峡部)终止室速[25]。一些患者在室速过程中往往会出现显著的血流动力学不稳定，从而妨碍进行心律失常过程中的激动或拖带标测。可以利用电解剖学图像显示瘢痕位置[26](电压标测或瘢痕标测)，从而对室速环路的潜在部位进行消融，使血流动力学不稳定的室速患者进行导管消融成为可能[27]。电解剖标测是通过移动导管到心室中的各个区域，使用计算机系统在心脏的几何显示上提供空间电生理数据的三维图像，导管信号用于测量窦性心律时除极波(电描记图)的局部电压，通过极低电压局部电描记图可在此类显示器上识别瘢痕。这些标测图还可与手术前采集的MRI和CT图像融合，以提高标测图的准确性。
3.4 心外膜标测和消融
在心脏电生理检查室进行的非开胸手术中，可通过经皮剑突下入路进入心包间隙[28]。导管在心室前、心尖、心室后和心室外侧心外膜表面自由移动进行标测和消融，不会引起心包反射。最初，这种方法被用于治疗查加斯(Chagas)心脏病患者的室速[29],现在常规用于致心律失常性右室心肌病和非缺血性心肌病等有心外膜室速的情况[30]。近期一项荟萃分析显示，针对此类患者室速治疗，心外膜联合心内膜消融较单纯心内膜消融疗效优异[31]。对于有心包黏连的患者(最常见于心脏手术后)，可通过剑突下开窗术或前外侧开胸术进入心包腔[32]。为了确保开胸手术中的安全消融，可采取一些诸如独立肺通气允许左肺泄气紧缩从而远离术野等特殊措施[32]。
3.5 抗凝治疗
心脏内导管操作和消融过程中产生的消融灶可能会导致血栓形成。因此，室速导管消融中，常规采用抗凝治疗[33]。在手术过程中，通过静脉给予肝素(按体重50～100 U/kg推注，然后持续输注，以维持活化凝血时间在300 s以上)。手术后，一旦穿刺部位已止血，立即重新启动肝素治疗。器质性心脏病患者口服抗凝治疗至少4周(如行广泛消融同样需抗凝至少4周)[20]。应根据患者具体情况(如房颤或既往卒中史)指导长期抗凝治疗的使用。在没有器质性心脏病和仅进行右侧消融的情况下，大多数心脏介入治疗中心仅短期应用阿司匹林治疗，而不使用其他抗凝药物[33]。
3.6 心室辅助装置
部分血流动力学极度不稳定的室速患者在导管消融过程中需要使用经皮心室辅助装置，以提供血流动力学支持，有利于不稳定室速的标测[34]。这些器械也可用于重度左室功能障碍病例的术前稳定和管理[35]。
3.7 室颤的导管消融
一小部分特发性室颤患者存在触发心律失常的室性早搏,这些室性早搏可作为导管消融的靶点[36]。导管消融还可用于触发器质性心脏病患者室颤或室颤风暴的室性早搏的靶向治疗[37]。
4 临床结局
无论患者有无器质性心脏病，导管消融治疗室速均有效[20]。无器质性心脏病时持续性室速和室性早搏导管消融的成功率均超过80%[38-39]。对有器质性心脏病并植入ICD且有ICD放电的患者，可通过导管消融减轻室速负荷[21]，导管消融可挽救室速风暴患者的生命[16]。梗死后缺血性心肌病患者消融的总成功率在56%～77%，高于非缺血性心肌病患者(38%～67%)[38-39]。
器质性心脏病患者消融后再发室速可导致患者生存率下降[38-39]。对2061例在专业导管消融中心行室速导管消融治疗患者的数据进行回顾性分析显示，1年无复发率为70%(缺血性心肌病患者为72%，非缺血性心肌病患者为68%)[39]。无室速复发患者的1年无移植存活率为90%，而复发患者则为71%。
治疗室速的临床试验存在特殊挑战。由于导管消融是许多患者唯一的治疗选择，而转诊消融往往发生在疾病自然史的相对较晚时期，这使得随机分组在伦理上存在问题[39]。窦性心律下基质标测和消融终止室速(SMASH-VT) 试验[40]、冠心病室速消融(VTACH) 试验[41]和消融治疗室速与抗心律失常药物治疗室速的对比研究(VANISH) [42]均显示，导管消融控制缺血性心肌病室速复发的效果优于药物治疗(表1)。
4.1 并发症
室速消融的并发症包括穿刺部位血管损伤、伴或不伴心包填塞的心肌穿孔、手术相关血栓栓塞(可能有症状或无症状)，甚至死亡。在一项美国全国住院患者样本研究中，4653例患者接受了梗死后室速消融，6.9%的患者有血管并发症，4.2%有心脏并发症，0.5%有神经系统并发症，1.6%在医院死亡[43]。在一项大型、单中心系列研究中，4%的特发性室速患者有并发症，而器质性心脏病患者并发症发生率高达6%[44]。
一些并发症如膈神经损伤、冠状动脉损伤、肝裂伤或血肿和右心室损伤,与经皮心外膜入路相关。术中同时对冠状动脉进行成像可避免冠状动脉损伤。利用导管技术，如导管消融过程中插入球囊分离膈神经和心脏，则可避免损伤神经[28]。
表1 缺血性心肌病室性心动过速消融的临床随机对照试验
接受室速消融术的晚期心力衰竭患者可能会出现进行性泵衰竭和低输出状态。患者瘢痕越大，手术时间越长，手术持续时间过长可能对结局和死亡率产生不良影响[45]。
4.2 顽固性室速的处理
导管消融不能有效控制的室速是一个特殊的临床难题。对起源于壁内深部的室速，可采用探针消融和线圈栓塞等专门的壁内消融方法[18]。双极消融(两根导管位于心室壁的两侧)也已成功用于起源于深部的室速[46]。由于自主神经系统参与调节心肌电传播，当射频消融不成功时，可采取胸段硬膜外麻醉和双侧星状神经节切除术等神经调节方法治疗室速[47-48]。极端情况下，可考虑植入心室辅助装置或进行心脏移植。一些新疗法，如使用酶阻断瘢痕内电传导的异常路径使心室瘢痕均匀化、靶向调节心脏脉冲传播的连接蛋白的基因疗法等生物学方法以及立体放射疗法[49]，已处于试验评估阶段。
5 小结
近20年来导管消融术在室速的临床治疗中得到了广泛应用,消融治疗室性早搏患者和特发性室速患者成功率较高。但对器质性心脏病，尽管技术的进步改善了患者预后，但成功率仍较以上两类患者低，如果导管消融未能成功控制室速，或消融后复发，则患者存活率会降低。目前正在开发新的方法，试图提高治疗成功率。
（参 考 文 献 略）