临床案例：超声诊断IgG4相关性疾病
病例1，男，35岁。因“反复淋巴结肿大3年余，左眼外凸1年余，腮腺肿大1月余”于2016年3月3日入院。
查体：双眼上睑轻度肿大，左侧颈部及双侧腋下扪及多个肿大淋巴结，质中，颈部最大者约1.5 cm×1.5 cm，活动，无压痛；腋下淋巴结最大约1.3 cm×0.9 cm，活动度差。双侧腹股沟可扪及多个肿大淋巴结，最大者约1.8 cm×1.5 cm。右侧腮腺明显肿大，左侧腮腺轻度肿大，无明显压痛。
CT示：纵膈内及双侧腋窝区见多枚肿大淋巴结。
颅脑MＲI提示：左侧眼眶外直肌呈肿块改变，左侧上直肌增粗，病变性质待定，双侧眼眶泪腺增大，性质待定。
超声检查：双眼泪腺区探及低回声结节，左侧大小约16.8mm×8.4mm，右侧大小约16.3mm×9.7mm，边界尚清，形态不规则，结节内血流信号1级。左眼球后肌锥内靠外侧探及大小约12.9mm×2.8mm低回声结节，边界清楚，形态欠规则，与外直肌分界不清，未见明显血流信号。双侧腮腺实质回声欠均匀；双侧腮腺下极分别探及实性低回声团，左侧大小约18mm×13mm，右侧大小约24mm×15mm，边界清楚，形态不规则，内部回声欠均匀，血流信号1～3级。双侧腮腺内还探及多个淋巴结，左侧大者约11mm×7mm，右侧大者约10mm×6mm，皮质增厚，部分皮髓质分界欠清，内可见1级血流信号（图1）。
图1 IgG4患者浅表超声影像改变a：左侧泪腺区低回声结节，血流信号1级；
b：左侧腮腺内肿大淋巴结；
c：右侧下腺内肿大淋巴结；
d：右侧颈部III区肿大淋巴结注入造影剂后肿块稍早于正常腮腺组织增强，呈整体弥漫性增强，达峰时团块呈均匀高增强，团块周缘可见增强环，增强后肿块边界较清楚，形态不规则，大小未见明显变化，团块内造影剂消退缓慢。超声造影提示右侧腮腺下极实性团块为良性肿瘤性病变。双侧颈部、腋窝、腹股沟探及多个淋巴结回声，颈部最大者为18mm×7mm，腋窝最大者为42mm×18mm，腹股沟最大者为21mm×10mm，皮质增厚，皮髓质分界欠清，内可见1～2级血流信号。胰头稍肿大，未见肿块。
实验室检查：白细胞计数10.04×109/L、单核细胞数0.904×109/L、嗜碱性粒细胞数0.132×109/L。IgG418600mg/L（正常值＜1350mg/L）。右侧腮腺肿块病理提示：右腮腺浆细胞为CD138（+），IgG4（+）浆细胞大于50个/HPF；生发中心及外套层为CD20（+），散在分布小淋巴细胞CD3ε（+），Ki67阳性率生发中心约为80%；以上结果支持IgG4相关性疾病。
病例2，男，67岁。因“发现胰腺占位6天”于2016年6月21日入院。
查体：双眼上睑轻度肿大，左下颌区见一长约6 cm手术瘢痕（患者自诉5年前行左下颌包块切除，病检提示良性）。双侧腮腺稍肿大，腹部查体未见异常，全身浅表淋巴结无肿大。CT示两期增强胰腺体尾部强化明显低于正常胰腺组织，强化欠均匀，胰腺周围脂肪浑浊。胰周血管未见明显受损，提示自身免疫性胰腺炎。超声示双侧泪腺稍肿大呈弥漫性不均匀性改变；左眼上直肌增厚，右侧上、下直肌稍增厚；双侧腮腺内探及多个肿大淋巴结，大者约10mm×7mm，右侧颌下腺探及实性低回声团，大者约14mm×13mm，提示良性病变。双侧颈部II区探及多个肿大淋巴结，大者约9mm×8mm，皮髓质分界欠清，皮质稍增厚。胰头肿大呈肿块样，大小约2.9 cm×2.7 cm。注入造影剂后观察胰头与胰体、胰尾同进等增强，提示为非肿瘤性病变，结合泪腺及颌下腺声像改变建议排除IgG4相关性疾病（图2）。
实验室检查：血常规未见明显异常，总蛋白60.3g/L、白蛋白36.7g/L，CEA、CA125正常；血清IgG4水平为4340mg/L。患者无自觉症状而放弃治疗。
图2 IgG4患者胰腺超声影像改变a：胰头肿大二维图；b：胰腺造影图，造影后胰头与胰体、尾同进等增强。
【诊断】
略
【讨论】
IgG4相关性疾病是一种与IgG4淋巴细胞密切相关的慢性、系统性疾病。多数患者伴有血浆IgG4水平升高，几乎所有患者均伴有受累器官IgG4阳性的浆细胞浸润，常见受累器官包括泪腺、胰腺和腹膜后间隙等，累及的器官或组织由于慢性炎症及纤维化进程可导致弥漫性肿大。常见累及器官超声表现：
①胰腺：自身免疫性胰腺炎常规腹部超声表现为胰腺弥漫性肿大，呈所谓“腊肠样”改变，伴其内弥漫的微小低回声区或局部低回声肿物，类似于胰腺肿瘤的表现。
②唾液腺：IgG4相关疾病累及唾液腺常见于Kuttner瘤和Mikulicz病。Kuttner瘤即慢性硬化性唾液腺炎，病变早期，涎腺无明显增大，表现为腺体回声局灶性或弥漫性轻度不均；随着病情进展，由于反复的淋巴细胞浸润，导管周围组织明显纤维化，导管上皮增殖等原因导致腺体增大，回声明显粗糙不均，腺体回声呈“地图状”或“花斑状”，常可见扩张的导管，管壁增厚。病程晚期涎腺由于腺体明显纤维化，腺实质萎缩，腺体质地较硬且缩小。Mikulicz病表现为腮腺或颌下腺弥漫性肿大，质地较硬，表面光滑，与周围组织无粘连，有时也可形成肿瘤样结节。
③腹膜后间隙：IgG4相关疾病累及腹膜后组织多导致腹膜后纤维化。该病累及多器官时，影像学如CT、MＲ也均能很好显示受累病变改变。本报告2例患者均多处淋巴结肿大，应与Castleman病、淋巴瘤、干燥综合征等疾病鉴别。
鉴别要点：Castleman病：可发生于全身淋巴结，以腹部及颈部常见。二维超声表现为肿块呈圆形或类圆形，边界清，有包膜，内部回声均匀。此病术前诊断困难，明确诊断需病理检查。淋巴瘤：是淋巴系统常见恶性肿瘤，主要侵犯淋巴结和结外淋巴组织，以颈部淋巴结最常见。超声表现为淋巴结显著增大，呈类圆形或圆形，多数多发。非霍奇金淋巴瘤（NHL，B型细胞为主）内可见点线样回声，为淋巴细胞增生后内部结构移位破坏所致。通过病理可以鉴别。干燥综合征又称舍格综合征，病因不明，常合并结缔组织病、类风湿关节炎等疾病。结合口干、眼干等临床症状可以鉴别，做唇腺活检可诊断。
病例2胰头肿大，应与胰腺癌鉴别。
目前，IgG4-RD的诊断主要采用2012年1月日本发表的综合诊断标准。主要内容包括：
①一或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现。
②血清IgG4浓度≥1350mg/L。
③组织病理学检查：显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4阳性/IgG阳性细胞＞40%，且IgG4阳性浆细胞＞10个高倍视野。①、②、③全满足便确诊为此病，①、③满足很可能为此病，只满足①、②可能为此病。例1三条全满足，因此确诊为IgG4相关性疾病；例2满足前两条，因此可能为此病。超声在诊断及鉴别诊断IgG4相关性疾病中可发挥重要作用。然而该病无特征性的超声表现。超声若发现多部位病变，应警惕此病，结合临床表现、其他影像学检查、血清学检查可初步诊断，明确诊断需病理检查。