呼吸困难、胸疼八个月，诊断为恶性胸膜间皮瘤，这是个什么病？

阅读这篇文章，希望您能找到如下三个问题的答案：

1. 恶性胸膜间皮瘤是什么？都是什么原因引起的？

2. 恶性胸膜间皮瘤都有什么早期症状？

3. 恶性胸膜间皮瘤生存期有多久？

79岁的柯老先生，原从事与地毯有关的工作，现已退休多年。柯老到医院进行检查，是因为出现了呼吸困难和胸疼的症状，并且持续了8个月之久。医院的诊断结果，是“恶性胸膜间皮瘤”（MPM）。

柯老是一个化名，但却是医学文献中报道的一个真实病例[1]。恶性胸膜间皮瘤到底是个什么样的疾病呢？让我们先来听听浙江省肿瘤医院头颈及罕见肿瘤内科病区主任方美玉教授是如何说的。

视频：胸膜间皮瘤的这些事儿

1恶性胸膜间皮瘤是什么？都是什么原因引起的？

在人体胸腔、腹腔、骨盆内，有一种叫做“间皮”的组织。间皮细胞形成一层保护膜，如胸膜、腹膜和心包膜，其功用是提供润滑和保护，避免器官与器官、器官与胸膜或腹膜因磨损而受伤。

恶性间皮瘤是发生于间皮部位的肿瘤。始发于胸膜处的间皮瘤，就叫胸膜间皮瘤，这是最常见的恶性间皮瘤。除此之外，恶性间皮瘤还可发生于腹膜、睾丸鞘膜或心包膜。恶性间皮瘤是潜伏期极长，预后又极差的肿瘤，大多数患者在就诊时，已经是晚期。

导致恶性间皮瘤的风险因素，有环境因素（如石棉暴露、吸烟、电离辐射等），也有遗传因素（如遗传性基因突变）。这其中，石棉暴露是一个重要的因素。

在世界卫生组织给石棉打上“一级致癌物”的标签之后，世界上很多国家都限制、减少了石棉的使用。曾经暴露于石棉的人，尘肺病、肺癌、间皮瘤的风险都会大大增加。在男性中，石棉暴露史跟间皮瘤的相关性尤其明显，有研究发现，88%的胸膜间皮瘤和60%的腹膜间皮瘤，都有石棉暴露史 [2]。相比之下，女性中发生的间皮瘤，只有23%与石棉暴露史有关。

哪些人会有石棉暴露史呢？主要是从事以下工作，并长时间接触石棉的人：刹车片的安装或修理、炉子或锅炉安装修理、建筑物拆除、管道或暖气修理、生产建筑隔热材料、造船、船舶拆除、电梯安装或修理、纺织、造纸等等。

柯老原来从事的工作与地毯有关，地毯本身没有石棉，但如果地板的隔热材料中有石棉，那么，拆除旧地毯、铺装新地毯的时候，都会吸入石棉。在柯老的病历中，明确记录有石棉暴露史[1]。

从石棉暴露到发病，恶性间皮瘤的潜伏期较长，平均约为35～40年。在柯老身上，间皮瘤也潜伏了很久，退休多年后，柯老在79岁的高龄时，才出现了症状。

因为胸膜间皮瘤潜伏期较长，即便在停用石棉之后，一个国家的发病率也不会马上就出现下降。比如说美国，自20世纪70年代就开始减少石棉开采，但胸膜间皮瘤发病率却一直在增长，在90年代达到顶峰，之后才逐渐下降。目前，俄罗斯、中国、巴西和加拿大是最大的石棉生产国。由于石棉在中国未被完全禁用，预测胸膜间皮瘤的发病数将继续增长。

除了石棉， 用于铺筑碎石路的毛沸石，也是一级致癌物，如果工作环境中有大量的毛沸石，同样会增加恶性胸膜间皮瘤的发病风险。一份来自土耳其的研究，调查了84名恶性胸膜间皮瘤患者，发现其中64例有长期石棉粉尘暴露史，20例有长期毛沸石粉尘暴露史 [3]。

毛沸石（图片来自Matteo Chinellato，Wiki)

电离辐射也可能导致恶性胸膜间皮瘤。用于治疗肿瘤患者的放疗，正是靠电离辐射杀死癌细胞，癌细胞是杀死了，但正常细胞也会受到伤害。因此，一些接受过放疗的患者，也发生了继发性的恶性胸膜间皮瘤，这类患者一般没有石棉、毛沸石的暴露史，发病年龄也早于因石棉暴露所导致的恶性胸膜间皮瘤，平均只有44岁。

需要指出的是，继发性的恶性胸膜间皮瘤，一般是在放疗之后很多年才会发生，潜伏时间为16年，患者也一般都是在30岁之前接受了放疗[4]。所以，虽然需要对放疗所引发的间皮瘤有所警惕，但不应过度担心而放弃必要的治疗。

基因突变是很多癌症的致癌因素，也是一种可以遗传的因素。与恶性胸膜间皮瘤相关的基因突变，多发生于一个叫做BAP1的基因。

2恶性胸膜间皮瘤有些什么早期症状？如何进行诊断?

前面提到，在确诊之前，柯老已经有八个月的呼吸困难和胸痛。柯老的情况与大多数恶性间皮瘤患者一样，往往都是因为出现了某种症状，去医院检查时，才检查出肿瘤。而恶性胸膜间皮瘤最常见的症状就是胸痛和呼吸急促，但因为导致这些症状的原因很多，患者出现症状时，往往被误诊，被当作是其他疾病，没有在第一时间就诊断出间皮瘤。

如果患者有石棉暴露史，在出现了呼吸困难和胸痛的症状之后，就应该进行CT（计算机断层扫描）检查。CT是一种重要的临床评估间皮瘤的影像学检查方式，通过CT，可以看出患者是否有结节性胸膜增厚、单侧胸腔积液和肿瘤对邻近组织的侵犯。

对于有石棉、毛沸石暴露史的人，是否可以通过常规的X 光胸片或CT 扫描进行早筛，在尚未出现症状之前，就提前发现早期的肿瘤呢？对此，目前并无明确的临床证据[5]。根据《中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）》（注：下称《指南》）[6]，目前并不推荐低剂量螺旋 CT筛查作为常规筛查。指南为什么给出这样指导建议呢？

在暴露于石棉、毛沸石之后，患者在长时间内都不会有任何症状。对于这些没有任何健康状况的人，如果长期、定期检查，辐射所导致的伤害同样也会累积。因此，除非有明确的临床证据表明可以通过筛查获益，盲目的筛查属于过度医疗行为，患者不但要付出不必要的费用，还要暴露于本可避免的辐射风险。

但如果属于有石棉暴露史等高风险人群，如果出现了胸疼、呼吸困难等症状，千万不可大意，需要及时进行检查，照胸片、做CT。如果通过CT发现胸膜增厚，《指南》推荐胸部增强CT检查以及病理或细胞学检查以明确诊断，也可监测可溶性间皮素相关肽水平。（注：可溶性间皮素相关肽水平可能与恶性胸膜间皮瘤有关 。）

《指南》特别强调， 病理检查是诊断MPM的主要方法。

3恶性胸膜间皮瘤，生存期能有多久？

在病理活检之后，如果发现是恶性胸膜间皮瘤，会根据检查结果对肿瘤进行病理分型。

根据2015年世界卫生组织（ＷＨＯ）胸膜肿瘤分类标准， 胸膜间皮瘤可以根据组织学亚型分为上皮样型、肉瘤样型、双相（混合）型，其中上皮样型最常见，双相（混合）型患者同时有上皮样型和肉瘤样型两种肿瘤。肉瘤样型和双相（混合） 型也常合并称为非上皮样型。

两种恶性胸膜间皮瘤（图：Iris）

看到这个分型，很多人就想绕道走：我又不想上医学院，也不想考试，为什么要学习间皮瘤的不同类型？

因为通过对MPM分型，可以了解一个患者的预后如何。对于不同类型的间皮瘤，医生也会给出不同的治疗方案。

对于上皮样间皮瘤，治疗后的预后相对较好，生存期相对较长。请注意，这预后的好坏，都是相对而言，总体上这就是一个危险的疾病。对于恶性胸膜间皮瘤患者，如果干脆不治疗，一般只会有6个月左右的生存期！如果使用目前的标准化疗方案，上皮样型患者中位数生存期为14.4个月，非上皮样型患者中位数生存期只有8.8个月。（注：中位数生存期，指的是半数患者可以达到的生存期）。

在下一篇文章中，我们会详细说一说恶性间皮瘤的治疗。医学科技的进步带来了更多的治疗方式，患者的生存期也逐步获得延长。

只要科技不滑坡，办法总比困难多！

参考文献：

[1] G. Lie, et al. Nivolumab resulting in persistently elevated troponin levels despite clinical remissionof myocarditis and myositis in a patient with malignant pleural mesothelioma: case report, Translational lung cancer research, 9 (2020) 360-365.

[2] R. Spirtas, et al.,Malignant mesothelioma: attributable risk of asbestos exposure, Occupational and EnvironmentalMedicine, 51 (1994) 804-811.

[3] A.A. Sahin, et al. Malignant pleural mesothelioma caused by environmental exposure to asbestos or erionite in rural Turkey: CT findings in 84 patients, American Journal of Roentgenology, 161 (1993) 533-537.

[4] I. Sekine, et al. Malignant Pleural Mesothelioma in Patients Who Previously Received Radiotherapyfor Their First Malignant Tumor, Internal Medicine, (2021) 6016-6020.

[5] L. Succony, K.G. Blyth, R.C. Rintoul, There isinsufficient evidence to support a screening programme for malignant pleuralmesothelioma, Shanghai Chest; Vol 2, No 6 (June 2018): Shanghai Chest, (2018).

[6] 中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会, 中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南(2021版) 中华肿瘤杂志, (2021) 383-394.

（作者：张洪涛，笔名“一节生姜”。宾夕法尼亚大学医学院病理及实验医药系研究副教授，研究领域：癌症的靶向治疗以及免疫治疗。著有科普读物：《吃什么呢？——舌尖上的思考》，《如果舌尖能思考》。可以谈最前沿的医学研究，也可以讲最通俗的故事。）