指南：托伐普坦在常染色体显性遗传性多囊肾病中应用
最近欧洲药品局批准了血管加压素 V2 受体拮抗剂托伐普坦用于延缓成人慢性肾脏病（CKD）1~3 期常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）囊肿的进展和肾功能不全的发展。
荷兰格罗宁根大学医学中心肾脏内科的 Ron T. Gansevoort 教授代表遗传性肾脏病和欧洲肾脏病最佳实践 ERA-EDTA 工作组，发布了托伐普坦应用于 ADPKD 患者的推荐意见指南，文章发表于 2016 年 3 月的 Nephrology Dialysis and Transplantation 杂志上。现将要点总结如下：
推荐意见 1
1. 我们建议托伐普坦可以用于年龄 <50 岁的 ckd1-3a 期（估测的肾小球滤过率 egfr>45ml/min/1.73m2）疾病呈现可能快速进展的成年 ADPKD 患者。但是 CKD 分期必须结合年龄一起解释。
2. 我们不推荐在年龄 30~40 岁的 CKD1 期（eGFR>90 ml/min/1.73m2）的 ADPKD 患者中使用托伐普坦。
3. 我们不推荐在年龄 40~50 岁的 CKD1-2 期（eGFR>60 ml/min/1.73m2）的 ADPKD 患者中使用托伐普坦。
推荐意见 2
肾功能快速进展定义为：1 年内年度 eGFR 降低 ≥ 5 ml/min/1.73m2，和 / 或 5 年内每年 eGFR 降低 ≥ 2.5 ml/min/1.73m2。
推荐意见 3
重复测定的肾脏总体积（TKV）每年增加 >5% 被定义为疾病快速进展。最好通过核磁共振成像（MRI）每次测定至少 3 遍以上，每次测定间隔至少 6 个月。
推荐意见 4
1. 我们推荐使用梅奥的 ADPKD 分型来区分「典型形态」和「非典型形态」，并且根据年龄和身高来校正「典型形态」患者的 TKV，根据预后来定义 5 种类型（1A~1E）的患者。
2. 我们认为在梅奥 1C~1E 型（对应的预测的每年 eGFR 降低 ≥ 2.5 ml/min/1.73m2）ADPKD 患者中，疾病可能会快速进展。
3. 我们认为在梅奥分型中被描述为「不典型形态」的 ADPKD 患者中，疾病进展不可能很快。
4. 我们认为在年龄 <45>16.5 cm 的患者中，疾病可能会快速进展。
推荐意见 5
我们认为在 PKD1 突变且临床症状早发（与 PRO-PKD 评分 >6 一致）的患者中，疾病可能会快速进展。
推荐意见 6
我们认为在有 58 岁之前进入终末期肾病（ESRD）家族史的患者中，每隔 3-5 年重新评估疾病是否快速进展。
推荐意见 7
我们建议使用分层决策算法来评估 ADPKD 患者是否是或可能是疾病快速进展者，据此以决定是否有资格接受托伐普坦治疗。
推荐意见 8
1. 我们推荐当考虑开始托伐普坦治疗时，与患者共同讨论药物的不良反应和对生活方式的影响。
2. 我们推荐当考虑开始托伐普坦治疗时，将肝毒性和下文列举的其它一些注意事项考虑进去。
3. 我们推荐在有经验的治疗 ADPKD 的医生监督下进行托伐普坦的处方和安全性监测。
推荐意见 9
1. 我们建议托伐普坦治疗的起始剂量是早上 45 mg 和晚上 15 mg。
2. 我们建议，如果能够耐受托伐普坦的剂量逐渐滴定到早上 60 mg/ 晚上 30 mg 和早上 90 mg/ 晚上 30 mg。
3. 我们建议当患者接近 ESRD 时停止托伐普坦治疗。
评估 ADPKD 预后的 PRO-PKD 评分系统
男性：1 分
35 岁之前出现高血压：2 分
35 岁之前第一次出现泌尿系统事件（大量血尿、腰痛或囊肿感染）：2 分
KD2 突变：0 分
非截断 PKD1 突变：2 分
截断 PKD1 突变：4 分
以上各项总分 ≤ 3 分，排除 60 岁之前进展至 ESRD 可能性，阴性预测值是 81.4%；以上各项总分 >6 分，预示疾病会快速进展，在 60 岁之前会发生 ESRD，阳性预测值是 90.9%。以上各项总分介于 4~6 分之间的患者，预后还不清楚。
图 1 为用于评估 ADPKD 预后的标志物。其中肾脏体积增大、PKD1 截断突变和临床指标（早期高血压、明显血尿、早期 eGFR 下降）是已被证实的最佳标志物。
托伐普坦用于 ADPKD 患者的禁忌症
1. 对活性物质或任何赋形剂过敏者；
2. 在开始托伐普坦治疗前，肝酶升高和 / 或有肝损伤的症状和体征，符合永久停用托伐普坦的要求；
3. 容量不足；
4. 高钠血症；
5. 不能感知或响应口渴的患者；
6. 妊娠者；
7. 哺乳期患者。
托伐普坦用于 ADPKD 患者的特别警示和注意事项
1. 特异性肝毒性：托伐普坦与丙氨酸转移酶和天冬氨酸转移酶（ALT 和 AST）升高有关。少数病例还会有总胆红素（BT）升高。如果迅速停用托伐普坦，这些代表显著肝脏损伤的肝酶的升高是可逆的。指南推荐停用托伐普坦的指征包括：
（1）ALT 或 AST 高于正常上限 8 倍；
（2）ALT 或 AST 高于正常上限 5 倍，长达 2 周；
（3）ALT 或 AST 高于正常上限 3 倍，BT 高于正常上限 2 倍；
（4）ALT 或 AST 高于正常上限 3 倍伴持续肝损伤的症状。
2. 获得水的途径：托伐普坦诱导排水，可能引起与水丢失相关的不良反应，如口渴、多尿、夜尿、尿频等。因此患者必须有获得水的途径，并且能够饮用足量的水以避免脱水。
3. 脱水：在一些患有影响足量液体摄入的疾病的患者或水丢失风险增加的患者（比如呕吐或腹泻的患者）中尤其要考虑特别照护。这样的患者应该中断或减少托伐普坦的剂量并增加液体的摄入量。
4. 尿流出道梗阻：必须保证有足够的尿量。尿流出道部分梗阻的患者，比如前列腺增生或排尿障碍，发生急性尿潴留的风险增加。
5. 水和电解质紊乱：托伐普坦的排尿效应可能导致脱水，并增加血钠水平。因此，应该在开始托伐普坦治疗之前和之后评估血清肌酐和电解质以监测脱水。
6. 过敏反应：托伐普坦治疗之后报道出现过敏反应的非常少。如果出现过敏反应，必须立即停止托伐普坦的治疗并给予合适的治疗。
7. 糖尿病：有报道托伐普坦可能导致高血糖，因此，必须谨慎的治疗接受托伐普坦治疗的糖尿病患者。
8. 尿酸升高：肾脏对尿酸的清除率降低是托伐普坦一个已知的效应。据报道痛风的不良反应在接受托伐普坦治疗的患者中较在接受安慰剂治疗的患者中更常见。
9. 对 GFR 的影响：在接受托伐普坦治疗初期观察到 GFR 可逆性的降低。
编辑： 于昉