『常用方剂』补益汤>补阳>肾气丸>论肾气丸(1)(理论探讨)

肾气丸名为"肾气"医书的解释多为温补肾阳,而方中地黄重用至八两,附子用量仅为地黄之八分之一,又怎么能温补肾阳呢?这个疑团自读中医书以来,数年也未能解开,直到最近研究保健方剂,重读《金匮要略》才有所感悟。在这里首先必须明确肾阳与肾气的区别。

肾阳与肾气,二者都与命门真火有关,但略有区别:命门真火指的是命门本体,因无形无象,是一团动气，故喻之以火，即内经所谓，七节之旁,中有小心,肾阳与肾阴相应,合阴阳理两者互根,又互相制约。肾中阴,衰,不能制约命门真火,则必现阳亢见症,如潮热,盗汗等,出现这种情况是肾阴虚;同样,如果命门火衰,则阴气无制,必见阴寒见症,如畏寒肢冷,出现这种情况即是肾阳虚,而如果肾虚仅仅是肾精不足,如健忘,腰脊无力等,即非阳亢,又无阴寒,那么只能说是肾精虚。由此可见,肾阳与肾阴表述的是肾中阴液与命门真火的盛衰关系问题。而肾气指的是命门真火的推动力门(气之动火之用),即主水功能,脾胃摄水谷精微,经肺通调水道之后,由命门真火蒸腾气化,以三焦为通路,润泽周身,而周身之腐水腐气,则由膀胱自小便出,若主水功能不足,蒸腾气化无力,即说是肾气不足,若是阳气亢进,肾气推动力亦过于强劲,如阴虚多盗汗,汗为水,水本趋下,今自肌表透出,实推动力太过之弊;阴虚多遗精,精本潜藏,肾中阳气推动外出,故亦为推动力太过之弊,当然,实际上往往多种病证并存,如阳气不足,阴精虚损等等,因为在这个问题上,许多医书都含糊不清,故说明比较详细。

肾气丸用意正在于此,肾气不足,津液无以化生,周身不得润泽,故用地黄,山药等填补;腐水腐气无以去,小便不利故用茯苓。泽泻等淡渗利水;此证根本在命门真火不足,故又用附子补盖,肾气丸《金匮要略》凡有五见,皆是此意,(关于消渴详见下文分析)如:虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,肾气丸主之,"虚损太过,肾中精气不足,故小便亦不利;再如:咳而有微饮,当从小便去,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,"肾气不足,精微不化,水饮自生,肾气强,水饮自去等等。

然而,自古医家,大多数人认为此方是温补肾阳之剂,但附子仅用一两,干地黄(即今药店之生地黄),重用至八两，其性寒凉，附子之热即被淹没，故将原方中干地黄变成熟地黄，温补肾阳之功仍是微弱,又将方中桂枝变成肉桂,如此变更之后,温补肾阳之力稍增,用之略有效验。然而,肾气丸又治消渴,原文如下:男子消渴,以饮一斗,小便一斗，肾气丸主之。按一般解释,肾中阳气衰微,不能化气以摄水,故以饮一斗，小便亦一斗，既不能摄水，方中为何又用茯苓,泽泻利水?利水之药两味不说,用量竟皆为附子之三倍,又如解释呢?溯本穷源,肾气丸终究重在滋阴,故后世有医家狠狠心将桂附干脆去掉,用以治阴虚火旺之证,极有效验,故流传至今。然而利水之品与滋阴有碍,对于茯苓泽泻,硬说其濡润之品,此说难通,便解释是以泽泻为使,为使用量实在太大,故"世或恶其泻肾而去之,"而此方毕竟源于金匮经方,径去之甚是不妥,柯琴便强为之解释一番(《医宗金鉴》六味地黄丸条下),用心可谓良苦。发现此错误的人肯定不少,但进行变化的人,据我所知仅张锡纯一人,(即《医学衷中参西录》作者),他对阴虚劳热极有研究,最初用六味地黄丸时也并未即用原方,而是将茯苓泽泻少用。既然不能去之,又与补肾滋阴有碍,便又加变化。金匮原方,本可治小便不利,于是干脆不去桂附,又于方中加车前子,牛膝且倍茯苓,以治小便不利之腰重,脚肿腹胀喘急等症,其仍是效验如神,故仍为传世之方。这些变化能流传至今,自是有效,但对肾气丸认识明显有误,肾气丸用药奥妙之处亦予以阐明,详见下文分析。

首先,肾气丸以附子补益命门真火,为什么少用,理由有二:其一,因上文已明言,肾气丸并非温补肾阳,复其气化之常即可,故须少用;其二,两肾体加中间命门,共成坎卦(肾取象为八之坎),坎卦中间阳爻为命门真火,因上下皆是阴爻,前进不行,后退亦不行，故坎卦有陷有险,之象。然而此阳爻得中得正,既不过于燥烈(前进),双不过于阴弱(后退),得中庸之性,故此虽于陷于险之中,尤能安然。故命门真火,既不可亢,又不可衰,如此可用,施行其蒸腾气化之功。

方中用泽泻之理,详见《论猪苓汤》一文,至于消渴,因肾气不足,小便中水谷之精不化,皆从小便漏下,今附子泽泻并用,水谷精微,蒸腾气化而上,润泽周身则口渴等病症自愈。(振兴中医)