2019 CSCO肝癌局部治疗指南更新，惊艳全场！

2019CSCO指南大会上，赵明教授详细解读肝癌局部治疗指南，小编带回第一手材料，分析整理如下，看看肝癌局部治疗有何更新要点。

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肝癌局部治疗指南提纲

赵明教授按照：①肝癌介入治疗发展历程、②局部治疗中TACE治疗、③消融治疗的进展、④放射治疗。依次解读肝癌局部治疗指南。

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TACE治疗发展的历程

1976年首次报道TAE（经导管血管栓塞术）治疗肝癌，1983年碘化油为栓赛剂的TACE（肝动脉化疗栓塞）出现，1999年BCBC分期确立，2002年TACE成为BCLC B期患者的标准治疗，2007年首次报道DC药物微球，2018年进入TACE综合治理、TACE精准治疗新时代。

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TACE治疗

2017年卫生部发布原发性肝癌诊疗规范，按照肝癌患者的全身状况、肝功能、肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小，将患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

TACE覆盖阶段广泛，首选Ⅱb期及Ⅲa期，以及不能手术的Ⅰb期和Ⅱa期。

CSCO肝癌指南中，对于Ⅱb期肝癌患者，Ⅰ级专家推荐TACE（1A类证据）。

对于Ⅰ期和Ⅱa期，推荐不适合/拒绝外科切除、肝移植与消融治疗的患者行TACE。

对于Ⅲ期，推荐TACE、TACE联合系统治疗。

2016-2018 BCLC分期推荐的HCC治疗指南更新道，BCLC 0/A级患者，推荐消融、手术切除、肝移植；BCLC B级患者推荐介入治疗；BCLC C级患者推荐系统治疗，BCLC D级患者推荐最佳支持治疗。

最新的欧洲肝脏研究协会（EASL）的国际指南中，强烈推荐BCLC B期行介入治疗。

国内常用的TACE用药方案为蒽环类+顺铂+丝裂霉素，北美、韩国、日本常用的方案为阿霉素。

新英格兰杂志发布的肝癌治疗指南中，推荐中期肝癌患者（BCLC B级）首选TACE治疗。

TACE治疗也有局限性：

①响应随治疗次数上升而衰减，完全及部分缓解的比例逐次降低，而疾病进展率逐次增高。

②接受TACE治疗的患者中，有39%不符合TACE的适应症。首次接受TACE治疗后，患者肝功能均有明显下降。提示应及时监测肝功能，调整患者治疗方案（停止TACE）

BCLC分期中的B1、B2患者初始治疗方案行TACE，后续进行肝移植、消融、索拉非尼等其他治疗，发现B1患者的中位OS为41.0月，B2患者为22.1月。

国内首创Six-and-twelve评分系统，建立TACE标准适用人群评估模型。

常规碘油-化疗药物TACE所面临的挑战。

韩国开展的一项对比载药微球TACE对比常规TACE的回顾性研究，结果显示载药微球TACE和常规TACE的安全性和有效性是相似的，载药微球栓塞的优点只是减少了腹痛。

安全性上，DSM-TACE显著优于常规TACE。

一项Ⅲ期的SARAH试验对比Y90微球放射性栓塞与索拉非尼治疗肝细胞癌的疗效。

最终结果是SIRT的疗效并不比索拉非尼好，所以算是未达到研究终点。因为SIRT是一种局部治疗，所以其在肿瘤的局部控制方面就显著优于索拉非尼了；但同时，它也毫无悬念地无法控制肝外病灶，所以下图算是意料之中。

中期肝细胞癌患者，处于绿色阶段，提示对cTACE反应很好；处于粉色阶段，提示对cTACE反应差；处于黄色阶段，提示对cTACE和DEB-TACE反应差。

TACTICS研究对比TACE联合索拉非尼和TACE单纯治疗的疗效，中位PFS为：25.2月vs13.5月，PFS显著延长。

DEB-TACE联合免疫的试验正在开展中。

BCLC B期患者的未来治疗策略，有：TACE联合索拉非尼、索拉非尼-瑞戈非尼序贯治疗、乐伐替尼、乐伐替尼联合PD-1。

Ⅲa、b期患者推荐为一线、二线的系统治疗，对于拒绝靶向治疗/靶向治疗无效d患者，Ⅲ级专家推荐HAIC（肝动脉灌注化疗），Ⅱ级专家推荐TACE/TACE+系统治疗。

对于不可切除的BCLC A-B大肝癌患者，FOLFOX4-TAI（肝动脉灌注化疗）对比TACE，有效率远超TACE：52.6%vs9.8%。

根据Kindai criteria标准的BCLC B期患者依然推荐TACE治疗。

TACE还可以用于无法/拒绝行肝移植治疗的Ⅳ期患者；用于肝癌手术/移植术前的减瘤/桥梁治疗（2A类证据）。

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消融治疗

不同经皮消融治疗的方法的临床应用，包括射频消融、微波消融、冷冻消融、不可逆电穿孔。

Ⅰ级专家推荐射频消融、微波消融；Ⅱ级专家推荐冷冻消融、无水乙醇注射治疗；Ⅲ级专家推荐高功率超声聚焦消融、激光消融。

原发性肝癌的消融包括非癌性肝组织，力求1cm，至少0.5cm。

手术切除对比射频消融治疗早期肝癌的几项回顾分析，对于单个病灶、≤2cm的患者，5年OS和5年DFS结果相似。

对于病灶大于5cm的早期肝癌患者，经皮射频消融的完全消融率<50%，开放式消融的完全消融率为83%。

手术切除对比射频消融的几项随机临床试验结果。

EASL指南推荐病灶小于2cm的肝癌患者行射频消融。

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放射治疗

CSCO肝癌指南中，放射治疗的适应症有，小肝癌不宜手术或不愿意手术者、联合TACE治疗、肝移植前桥接治疗、中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者、门静脉/下腔静脉癌栓者、肝外转移的患者。