杨孝灯：医务性收入翻倍！医共体管理和服务能力提升“尤溪模式”别样红（健康县域）
近日，在广西壮族自治区卫生健康委基层卫生健康处指导下，广西医科大学卫生与健康政策研究中心，健康县域融媒、中国县域医共体网、医共体学苑联合举办了“广西紧密型县域医共体建设远程培训班”，面向全国公益直播。为了让更多人了解授课内容，特在健康县域和县域医共体微信公众号上《专家说》专栏，刊发专家授课精粹。本期刊登：尤溪县总医院党委书记杨孝灯所作《医共体下的医院管理与服务能力提升》主题报告中的重要内容和精粹观点。
从2011年到2019年，尤溪乡镇卫生院药占比从72.31%下降到45.45%、医务性收入从18.31%增加到了35.18%，县级医院药占比从45.19%下降至26.15%，医务性收入从18.49%上升至39.95%，城乡居民医保患者出院自付则从2024.88元下降至1267.33元；基层医疗诊疗机构门（急）诊人次从2016年的66.28万上升至2019年的126.55万，县外转诊人数从1850人下降至1505人；2019年县级医院向下转诊人次上升至11112次……
近日，尤溪县总医院党委书记杨孝灯在“广西紧密型县域医共体建设远程培训班上”，以一组漂亮、有力的数据，介绍了尤溪综合医改和医共体建设带来的“别样”成效和宝贵经验。
尤溪县作为全国医改示范县，已全面实施县域医共体建设，按照“一套班子、两块牌子、两套财务、一体管理”的模式，打破县域内医疗卫生机构壁垒、破除行政层级分割，组建总医院紧密型医共体。在此次培训上，杨孝灯以“医共体下的医院管理与服务能力提升”为主题，分享了尤溪县总医院医共体医院管理服务的实践经验。
目前，尤溪县共有公立医疗卫生机构230所，其中县级（总医院院区、中医医院）2所，乡镇卫生院15个，社区卫生服务中心1个，村卫生所212个。总医院开放床位1400张，现有职工2020人。
包干县域医保基金，降低医疗服务成本
2017年起，尤溪县医保基金按照“定额包干、超支自负、结余归己”的原则，采取“一组团、一包干、两确定”工作机制包干给县总医院。2019年基金包干标准为城乡居民666.64元/人，城镇在职职工1503.35元／人、退休人员3823.37元/人、异地安置3945.82元/人（不含大病保险和第三次精准补助），年度包干基金总额为3.136亿元。结余的医保基金纳入总医院医务性收入，用于计算医院工资总额，打破以往县内各级医疗机构竞相争取更多医保基金的“分蛋糕”状态，促进县乡村一体化管理。
尤溪医共体内，实行C-DRG收付费改革，实现同级别医疗机构、城镇职工和城乡居民“同病、同治、同质、同价”，激励医院不断提高医疗服务质量和管理水平，降低医疗服务成本空间，减轻了患者负担，使医保经费得到了更好应用。
数据显示，从2011年到2019年，尤溪乡镇卫生院药占比从72.31%下降到45.45%，医务性收入从18.31%增加到了35.18%；县级医院药占比从45.19%下降至26.15%，医务性收入从18.49%上升至39.95%；城乡居民医保患者出院自付从2024.88元下降至1267.33元；
七统一，提高医疗管理水平和效率
尤溪县总医院直管全县乡镇卫生院，通过全民健康管理站对公办村卫生所实行统一人事、财务、药械、业务、绩效、信息、养老“七统一”管理，提高了县域内医疗机构的管理效率和效益。
◆人事上，实现县级医院编内编外同工同酬。对中医人才实行县聘乡用，对乡村医生实行县管乡聘村用。
◆财务上，提高医共体财务管理水平，完善医疗服务价格管理，统一基层财务管理。“成立会计核算中心，由总医院会计核算中心统一出具财务报表。”
◆药械方面，强化基层药品管理，配齐配全基层药品，药品统一平台进购。
◆业务方面，持续控制医药费用不合理增长，加强县乡村医疗质量管理，加强临床路径开发及管理，提升县乡护理质量，对慢性病管理分类分标分级分片管理，不断完善基本公共卫生服务，签约家庭医生，做实健康扶贫工作。
◆绩效上，医院工资总额按照“541”格局进行分配，乡镇分院实行绩效薪酬总额制度。
◆信息方面，建立医共体一体化管理平台，实现县级两家医院互联互通互认，加快建设县域12大中心建设（物流、病案、急救中心正在建设中），利用全省基层信息平台，实现全民健康信息共享。
◆养老上，通过乡村医生的养老统一管理，提高乡村医生待遇。
巧改薪酬促建，医疗服务能力得提升
在尤溪，总医院设立了基层卫生科、基层医疗科、基层药品科、基层财务科、慢病科、健教科、远程培训中心等。在此框架内，尤溪县出台了县级医务人员驻乡、驻村管理办法，建立由分院业务院长、主治职称以上医生以及护理、药学、行政职能管理人员等组成的下乡人才库，组建了驻乡驻村、巡诊、培训、督导4支服务团队，推动医疗资源、人才等下沉，加强医共体整体的医疗服务能力建设，促进基层医疗服务能力提升。
为实现上述目标，尤溪县配套推出了一套工分体系。比如，主治医生驻乡、驻村一天可获得50个工分，并计算成薪酬向尤溪县总医院领取。
合理的薪酬分配能更好地引导优质医疗资源下基层，实践证明既方便老百姓，也促进乡村两级医疗机构发展。
◆在改革前（2012年），尤溪县级医院工资总额核定标准是全院职工档案工资+当年医疗收入（扣除药品收入）×12%；
2009年以前，乡镇卫生院属于差额拨款单位，职工收入靠卫生院自给自足，职工收入得不到保障。
◆改革后（2016年）县级医院工资总额=（诊费+治疗费+手术费+护理费+其他收入一不计费耗材支出）×1.23（医务性收入调节系数）×院长年度考核分×1.25（院长考核调节系数）；
2108年，县级医院工资总额=（诊费+治疗费+手术费+护理费+其他收入一不计费耗材支出）×1.23（医务性收入调节系数）×院长年度考核分×1.13（院长考核调节系数）+部分结余县域医保基金；
2009-2014年，乡镇卫生院属全额拨款单位，财政保障职工档案工作，但未实行绩效薪酬制度，职工积极性低；
2014-2017年，乡镇卫生院绩效薪酬总额=医务性收入（含检查、化验收入、基本公共卫生收入）×80%×院长考核得分率（年终占60%、季度占40%）×调节系数；
2018年，卫生院绩效薪酬总额=医务性收入（不含检查、化验收入，含基本公共卫生收入）×80%×院长考核得分率（年终占60%、季度占40%）×调节系数。
杨孝灯解释，总额确定之后，尤溪县医院划分不同职业团队工资总额。在医院内部，按一定比例划分不同职业团队(医技、护理和药剂、行政后勤)的工资额度，原则上医生(技师)团队占50％左右，护理、药剂团队占40％左右，行政后勤团队占10％左右，每年对各团队工资额度分配比例根据人员职称、人数变化等情况进行适当调整。乡镇分院基本医疗服务（含驻村工作），如医生、医技、护理、药剂占到绩效薪酬总额约50%，基本公共卫生服务（含全民健康管理），如公卫、医生、医技、护理、药剂、行政等占到约40%，行政后勤占全院年薪发放总额的10%左右。
此外，尤溪县总医院实行全员目标年薪制，将医生（技师）划分为4个级别：主任医师25万元，副主任医师20万元，主治医师15万元，住院医师0万元。护理（药剂）人员目标年薪不超过医生最高年薪的70%，行政后勤人员目标年薪不超过医生最高年薪的50%。明确医生（技师）目标年薪最高不可超过核定的1倍。
近年来，围绕县外转诊前10名病种和等级医院创建标准，尤溪县医院补学科短板，开展新技术项目，制定县级医院能力提升方案，通过重点建设和科技攻关，大力提升县级医院服务能力。
除了医共体内部下沉帮扶补短板，尤溪还注重引进外部力量强能力。杨孝灯介绍，尤溪总医院根据现代医改和医院管理要求，依托福建中医药大学、福建中医药大学附属第三人民医院，重点围绕“医防康教研”开展省县共建医联体。通过教学医院建设、省级专家会诊、重点人才培养，中医远程会诊、“三师”共管诊疗等模式，不仅提升了总医院园区康复科服务生平和县级医院医疗技术，还推动省级医疗资源有效下沉，全面提高县域医疗服务水平。
数据显示，2019年，尤溪县级医院门急诊量778.39万人次，同比增加4.88%；出院病人4.10万人次，同比增长3.62%；医疗业务总收入3.42亿元，同比增长6.99%；县总医院主治及以上医生驻乡驻村1290人次，门诊7629人次，查房5788人次，手术159台、授课202次，以人才下沉带动病种下沉22个。2016年到2019年，基层医疗诊疗机构门（急）诊人次从66.28万上升至126.55万，县外转诊人数从1850人下降至1505人，医共体内上转病人960人，下转病人则达11112次。（宋道宇）