开放性肘关节松解术治疗创伤后肘关节僵硬的现状与展望

作者：孙子洋、王飞燕、崔昊旻、郁诗阳、陈帅、熊浩、王伟、范存义
来源：中华创伤骨科杂志, 2019,21(8)

肘关节是一个高度受限的铰链关节，由肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节组成，具有伸屈及旋转前臂功能，对于调节及维持手及腕部的空间位置起着至关重要的作用。肘部创伤、滑膜形成、退行性病变及先天性畸形都可导致肘关节活动范围受限和慢性疼痛，从而影响娱乐、工作及日常生活等一系列活动。Morrey等^[1]发现完成日常生活90%活动所需的肘关节活动范围为'双100°'，即屈伸100°（伸直30°至屈曲130°）范围和前臂旋转100°（旋前50°至旋后50°）范围。近年来，人们对于高科技产品的依赖增强，如长时间使用手机（需要更大的屈肘）、敲击键盘和移动鼠标（需要更多的旋前）等，现代日常生活中所需要的肘关节活动范围要求更大（伸直23°至屈曲142°，旋前65°至旋后77°）^[2]；对于一些特殊职业要求的患者，即使满足了这一标准也不能完成其职业所需的动作时，同样也会要求功能改善。因此，肘关节的定义应根据不同患者的功能要求区别对待，而不是过去认为的固定活动范围（伸直受限>30°，屈曲角度< 120°）^[3]；现在一般认为，'当肘关节屈伸或前臂旋转活动范围不能满足患者娱乐、工作和日常生活的需要时'即可诊断为肘关节僵硬^[4]。

由于关节内外异位骨化的形成和软组织的挛缩、粘连，创伤后的肘关节比其他任何一个关节更容易形成僵硬^[5]。据不完全统计，肘关节创伤或者手术后发生僵硬的概率约为5%，二次手术后的僵硬发病率更是在12%~15%^[6]。其治疗目的是重新获得一个具有功能性活动范围、稳定且无痛的肘关节：当患者受伤时间<6个月时，可考虑保守治疗，早期的物理治疗、静态或动态夹板等对一些囊外挛缩型患者的功能康复有一定效果；当非手术治疗无效，患者又有改善功能的主观愿望时，则可采取手术治疗，包括关节镜和开放性松解2种^[7]。目前，关节镜下肘关节松解更多地取决于手术医生的关节镜水平、尺神经症状、异位骨化的形成与位置、软组织挛缩的程度和关节面的情况等：大多数情况下，关节镜技术局限于轻度挛缩的患者；因此，开放性松解术仍是目前治疗肘关节僵硬最经典、最常用的方法^[7]。

本文就现阶段治疗创伤后肘关节僵硬所需的术前评估、松解手术策略和术后康复锻炼等治疗模式作一综述，并对相关问题进行探讨和展望。

一、肘关节僵硬患者术前病情和关节功能的评估

临床分型系统在疾病诊断、病情评估、治疗以及预后起着十分重要的作用；临床评分系统则是目前评价骨科患者功能和生活质量最有效、最常用的工具。

（一）肘关节僵硬临床分型

Morrey分型是应用范围最广的肘关节僵硬分型，包括囊外型、囊内型和混合型^[8]。囊外型为关节外来源，包括从皮肤至关节囊的任何组织的纤维化和异位骨化等；囊内型则为关节内继发病变，如关节内粘连、骨赘和游离体形成、关节面畸形愈合等。此外，基于阻碍肘部运动结构的Kay分型，根据关节活动度的Monsat分型以及Jupiter分型也有报道^[9]。然而，已有的这些分型忽略了对旋转功能障碍的分类，并且不能够直接、有效地指导手术方案的设计和预测临床效果。此外，既往分型仅基于正、侧位X线片来辨别异常的骨性结构；事实上，CT有助于明确骨赘、游离体及异位骨的精确位置，有效地提供是否存在关节内骨折不愈合、畸形愈合及关节面情况等信息；MRI能够提示软组织如关节囊、肌肉等是否有粘连挛缩等情况。因此，建立一个结合多种影像学技术和临床表现、兼顾屈伸和旋转功能障碍，并用于指导松解手术方案设计和预测临床效果的肘关节僵硬新分型非常有意义。

（二）肘关节相关临床评分系统

现有与肘关节相关的临床评分系统有Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Index, MEPI）、上肢功能评分（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH）及牛津肘关节功能评分（Oxford Elbow Score, OES）等：其中MEPI是目前最常用的肘关节评分系统，包括医生评估的肘关节疼痛（45%）、屈伸活动度（20%）和稳定性（10%），以及5个日常生活中的活动项目（25%），即梳头、吃饭、个人卫生、穿衣及穿鞋^[10]。然而，以上评分系统在评估肘关节僵硬患者关节功能时在内容上存在一些不足，如：疼痛比重过大、神经功能和患者满意度评估不足、肌力和稳定性的评估方式不统一等，并且大部分为单纯的患者主观自评或者医生客观检查的评价方式；此外，在验证上也存在不足，其中只有OES评分是完整经过高质量统计学方法验证的，就算在某些人群中已经被验证有效的评分系统也可能并不适用于另一个特殊人群^[4]。最新报道的上海肘关节功能障碍评分（Shanghai Elbow Dysfunction Score，SHEDS）是一个专门用于肘关节僵硬的评分系统，包括3个维度：肘关节活动能力（48%，系鞋带、骑车、使用鼠标和键盘、梳头、拖地、用钥匙开门、阅读杂志和洗脸）、肘关节相关症状（40%，疼痛、神经症状、肌力和稳定性）以及患者满意度（12%）^[11]。该系统结合了患者主观自评和医生客观检查的评价方式，创新性地提出一个'8问题日常生活'表格，减少了疼痛所占比重，并且对神经功能和满意度进行了评估。其具有良好的信度、效度和敏感度，能够全面、有效、合理地评估肘关节僵硬患者的关节功能。

二、开放性肘关节松解术的手术策略

（一）手术指征

手术治疗一般应用于经非手术治疗无效的患者。总的来说，手术指征为：6个月保守治疗无效、伸直>30°或屈曲< 130°、患者有手术意愿；绝对禁忌证为：存在发展中的异位骨化、关节软骨完全破坏或融合、局部存在软组织感染史、无法耐受手术情况、术后无法配合功能锻炼；相对禁忌证为骨折未愈合^[12,13]。

（二）手术时机

手术松解的最佳时机目前还缺乏高质量临床证据。有学者建议伤后1~2年或更长，以确保骨骼的成熟、降低异位骨化或再次僵硬的复发率^[14]。然而，在这个漫长的等待期内，他们忽略了软组织如关节囊、侧副韧带和肌肉的进行性纤维化；当肘关节长时间限制在某一活动范围内时，肌肉会出现萎缩，这会严重影响术后康复锻炼；对于伴有运动功能障碍（有或无残疾）的尺神经症状患者，由于长时间伸直障碍引起的缺血和压迫，或周围异位骨化包围产生的压力，尺神经症状将存在加重恶化的高风险；当肘关节长期被限制在小的活动范围内、或异常的关节结构（如肱尺关节）活动时，关节软骨将因破坏而产生退变，进而导致继发骨关节炎，从而加重肘关节僵硬，产生严重疼痛和关节不稳定；此外，长期僵硬给患者的日常生活带来极大的不便，严重影响到日常生活，并且大多数患者希望尽快解决问题。在一个包含27项研究共836例患者的系统回顾中，早期手术组（伤后6~10个月）患者的活动度恢复情况最高（平均增加71°），并且并发症发生率（平均17.0%）也低于中期手术组（11~20个月）和长期手术组（>20个月）^[14]。另一项回顾性队列研究则报道3组患者（早、中、长期手术）末次随访时在肘关节活动度、功能评分、疼痛、神经症状以及并发症等方面均无明显差异^[15]。

由于异位骨化复发的高风险，医生过去常常在等待1年后再进行干预^[14]。最近的研究则报道了早期切除（复发至手术时间<1年）的良好效果，与延迟手术相比复发率无差异。该研究共回顾性分析了164例异位骨化早期切除（复发至手术时间3~8个月，平均6.1个月）和非早期切除（9~204个月，平均23.0个月）的患者资料，两组随访时在肘关节活动度、功能评分和并发症等方面没有显著差异，尤其是异位骨化复发率，差异无统计学意义（P=0.942）^[16]。异位骨化的最终成熟需要3~6个月^[4,5,16]，只要影像学上显示已成熟，并且没有疼痛、局部压痛、肿胀和充血等症状，目前大部分学者还是建议在初始损伤后6~10个月早期切除。

（三）手术入路

常用手术入路有外侧、内侧、后侧以及内外侧联合入路。由于神经、血管损伤的高风险和多次再松解的可能，前侧入路目前已很少使用。在一项100例行开放性松解术患者的系统回顾中，不同的手术入路之间效果相似，其中内侧改善49°、外侧改善51°、后侧改善58°、内外侧联合改善57°，平均提高51°^[17]。一个理想的手术入路需要在兼顾充足的手术视野暴露的同时保护周围神经、血管结构。当存在大量的异位骨化时，需要同时暴露肘关节内、外两侧，此时经常使用的是内外侧联合入路或者一个单独的后正中入路^[12,13]。后侧入路可以通过单个切口在大范围剥离和牵开内外侧皮瓣的基础上广泛暴露肘关节；但由于大大增加了术后皮瓣与肌层之间的间隙，从而加大了血肿等并发症的发生率，可能需要进一步穿刺或切开引流治疗。肘关节屈曲时带来的肘后伤口的牵拉也可能影响术后功能锻炼，并且导致伤口愈合不良等并发症的发生。虽然存在着损伤内侧皮神经的潜在风险，内外侧联合入路则可以有效减少术后伤口周围的血肿情况，有助于早期术后康复锻炼。因此，一些学者推荐优先选择内（后内侧切口）外（沿外侧柱切口）联合入路，除非患者存在一个已有的后侧切口^[12,13]。

（四）手术松解要点及临床效果

开放性肘关节松解术通常通过切开松解软组织及关节囊，去除挛缩组织及影响关节活动的骨赘，达到恢复肘关节活动度的目的^[6,12,13]。从病理角度出发，肘关节周围异常的骨性组织和软组织是导致关节功能障碍的主要因素。异常的骨性组织包括关节周围的异位骨化（位于韧带、肌肉内）、关节内游离体和骨赘、骨或关节的不愈合或畸形愈合、骨桥以及损害的关节软骨等；异常的软组织则包括瘢痕化的侧副韧带、肌肉和皮肤、增厚的关节囊以及关节内粘连等。从功能角度出发，阻挡和牵拉因素都是重要的原因。前方牵拉（如增生的前方关节囊、挛缩或骨化的内侧副韧带前束和屈肌-腱单位、瘢痕化前方皮肤）或后方阻挡（如鹰嘴窝内瘢痕增生、骨赘或游离体形成、鹰嘴骨赘形成、后方内植物）都可导致伸直功能障碍；同样，后方牵拉（如增生的后方关节囊、挛缩或骨化的内侧副韧带后束和肱三头肌、瘢痕化后方皮肤）或前方阻挡（如桡/冠突窝内瘢痕增生、骨赘或游离体形成、冠状突骨赘形成、前方内植物）都可以导致屈曲功能障碍。

总的来说，内侧入路分开肱骨干与肱三头肌的粘连，将肱三头肌向后剥离，显露并切开后方关节囊，主要处理肘关节后方影响屈伸活动度的牵拉和阻挡因素：如果后方关节囊挛缩，予以切开或切除；如果肱三头肌挛缩，可采用三头肌网状成形技术；如果鹰嘴窝内瘢痕增生、骨赘或游离体形成，在直视下予以清理；如果鹰嘴周围骨赘形成，则行鹰嘴窝成形或鹰嘴尖截骨术。三头肌网状成形技术是用11号尖刀片从内向外、从远端向近端在三头肌上缓慢地打多个小孔。该技术能够显著改善由三头肌挛缩导致的屈曲障碍，并且无肌腱相关并发症报道^[18]。同理，外侧入路将肱桡肌及桡侧腕长伸肌起点从肱骨外上髁嵴上剥离，将肱肌连同桡神经牵向前内侧，显露并切开前方关节囊，主要处理肘关节前方影响屈伸活动度的牵拉和阻挡因素（处理原则与方法和内侧入路类似），以及因上尺桡关节异常导致的前臂旋转功能异常。

术中需要保护外侧副韧带尺侧束和内侧副韧带前束的完整性；同时，在处理肱桡关节和上尺桡关节时，需要探查并保护桡神经总干及其分支。此外，根据我们的经验，在肘关节松解术中还需要注意以下几点：①如果患者行侧副韧带重建术、病程很长或者青少年时期受伤，尤其是伴有严重伸直功能障碍，为了保护重建的韧带以及避免术后前方神经、血管的牵拉，术中保留一些伸直功能障碍；②如果患者的肱三头肌薄弱，为了避免术后康复锻炼时出现断/撕裂的风险，术中保留一些屈曲功能障碍。如果患者有神经、肌肉或肌腱断裂或损伤史，同样术中保留一些屈伸功能障碍；③为了避免术中或术后医源性骨折，内固定取出必须通过影像学和临床表现证实骨折部位已愈合良好，并且术中遵循'先松解、后取内固定'的原则。在术前告知患者术中和术后锻炼时再骨折的风险；④对于骨桥形成的患者，术中用咬骨钳先从骨桥中央将骨桥打断，然后分别从桥的中央向两端咬除骨桥，直至肘关节活动度的恢复。切忌用骨刀或骨剥凿除骨桥，避免术中医源性骨折。

在一项包含21个临床研究共637例患者的系统性回顾分析中，平均随访时间为40个月，开放性肘关节松解术后所有患者的平均肘关节活动度由术前的平均52°增加到了术后随访时的平均103°，平均增加了51°活动范围^[6]；另一项包含28个临床研究共810例患者的系统性回顾分析发现，开放性肘关节松解术的并发症发生率平均为24%(0~59%)，其中最常见的包括：初发或加重的神经症状和病变，尤其是尺神经（8.6%）、异位骨化复发（5.6%）、肘关节不稳（1.0%）、感染（1.6%）、钉子相关并发症（17.4%）等^[19]。到目前为止，只有2篇文献报道了开放性肘关节松解术的中期临床效果（5~10年）：较早的1篇文献报道了25例，平均随访时间为7.8年（5.0~10.8年），肘关节活动度和MEPI评分平均术前的55°、65分，末次随访时改善为110°、85分，其与术后1年随访时的结果（105°、90分）差异无明显统计学意义（P>0.05），疼痛VAS评分从术前的平均4.5分减轻到术后的2.5分^[20]；最近的1篇文献则随访了49例严重创伤后肘关节僵硬患者，平均随访69个月（62~83个月），肘关节活动度由术前的平均27°改善到术后的131°，并且98%（48/49）的患者达到了30°~130°的活动范围。肘关节功能、生活质量及疼痛也均得到改善。术后并发症的总发生率约为18%（9/49），包括新发或加重的神经症状（4例）、异位骨化复发（2例）和钉道口相关感染（3例）^[13]。然而，目前报道的绝大部分开放性肘关节松解术的文献等级为Ⅲ级及以下，将来需要更多的循证级别更高的临床研究来支持其手术效果。

（五）旋转功能重建

部分肘关节僵硬的患者除了屈伸功能障碍外，也存在旋转功能障碍。因此，在松解的同时，患者也希望改善旋转功能。一般来说，如果是由上尺桡关节异常引起的，可以与屈伸功能障碍同时处理；而由前臂骨间膜、下尺桡关节、腕关节异常导致的旋转功能异常则建议分期处理。首先需要解决的是桡骨头和其周围结构之间的粘连。其次，如果患者的旋转功能障碍是由于桡骨头的畸形或者不愈合所致，则可行旋转功能重建术，包括单纯桡骨头成形、桡骨头切除、假体置换和桡骨头下截骨术等。无论是桡骨头切除还是假体置换术都可以有效地改善旋转功能。然而由于桡骨头切除术在技术上要求较低且成本较低，如果肘关节在完全松解后是稳定的，可以考虑桡骨头切除；有时则需要更换桡骨头假体以确保肘关节的外侧稳定性。1项回顾性研究比较了伴有旋转功能障碍的创伤后肘关节僵硬患者行开放性松解手术合并桡骨头切除（15例）和置换（19例）：末次随访时切除组的前臂旋转功能由术前14°改善至术后110°，置换组术前和术后分别为16°和118°，两组之间差异无统计学意义（P=0.57）；在肘关节活动度（P=0.09）和MEPI评分（P=0.24）也无明显差异^[21]。另1项包含8例开放性肘关节松解术合并桡骨头置换的患者分析中，患者旋转范围由术前的58°改善至术后的146°^[22]。桡骨头下截骨术，也称为反Kapanji术，是一种术中将桡尺近端关节融合和尺骨近端造成假关节，从而利用上尺桡骨旋转中心下移来解决桡骨旋转功能障碍的创新性术式，适用于不接受桡骨头假体置换与桡骨头切除、或复杂的上尺桡关节损伤的患者，可在有限条件下改善旋转^[12]。

（六）神经的处理

由于肘部创伤后肘管部瘢痕形成，而且尺管在手术干预后更容易肿胀、增厚和瘢痕化，从而导致管内压力增加造成尺神经卡压。此外，松解术后肘关节活动度加大（尤其是屈曲功能的大幅改善），导致活动时尺神经因相对长度的增加而受到牵拉，尺神经的并发症比较常见，尤其是迟发型尺神经炎（delayed-onset ulnar neuropathy，DOUN），约8.6%^[19]。目前大多数学者认可在肘关节松解的同时对尺神经进行松解，这样有助于前臂肌群力量和手部皮肤感觉与内在肌功能的恢复。术中在尺神经沟内探查并松解尺神经（注意是否存在尺神经前置手术史），松解Osborn韧带，切开尺神经支持带，近端松解至内侧三头肌与内侧肌间隔间的筋膜，远端松解至尺侧腕屈肌肱、尺两头之间，牵开后予以湿纱布保护。对于变性的尺神经，可行外膜松解，并予曲安奈德外膜下注射。然而，是否进行尺神经的前置目前还存在争议。一些学者鉴于保护尺神经伴行的血管，减少神经刺激和手术时间，建议行原位松解术^[23]。1项回顾性研究对比了行开放性松解手术同时进行尺神经简单减压（原位和内上髁截骨，53例）和皮下前置（37例）的疗效。结果显示，后者的尺神经功能（Amdio评分8.22分，DOUN发生率8.1%）都要显著优于前者（Amdio评分7.62分，DOUN发生率18.9%）^[24]。另一项研究回顾了260例行皮下前置的开放性肘关节松解术患者资料，仅有9.2%的患者发生并发症，并且他们发现术前的屈曲功能障碍、尺神经周围异位骨化和尺神经症状都是DOUN发生的危险因素^[25]。

对于术前明显的伸直功能障碍、长时间僵硬、未成年以前受伤、术前有桡神经症状或关节前方有大量异位骨化的患者，在从外侧入路进行肘关节前方的操作时前，建议先从肱肌及肱桡肌的肌间隙间隔中探查并松解、保护桡神经，避免术中医源性损伤或术后因功能康复时肘关节的伸直而导致的神经牵拉等相关并发症的发生^[12,13]。如存在上尺桡骨桥形成，从肘关节前方或后方切除骨桥前需探查桡神经前臂上段部分，以免伤及。若因术前肘关节伸直功能较差、存在正中神经症状或其他原因需松解正中神经，则可在肘关节前方沿肘前皮肤褶皱做'S'形切口于肱二头肌内侧沟内进行探查松解。

（七）肘关节稳定性重建

对于陈旧性桡骨头骨折，很难重建肘关节稳定性，此时需进行桡骨头置换术来恢复肘关节稳定性^[21,22]。前方稳定性的重建可采用前方关节囊缝合，若冠突缺损严重，可使用鹰嘴尖端、桡骨头碎片或者自体骨移植进行冠突替代重建^[26]。对于侧副韧带损伤或术中松解需要切除时，如果未涉及外侧副韧带尺侧束和内侧副韧带前束时，可考虑使用直接修补或锚钉重建^[27]；否则，需通过腱膜转位法、三头肌腱翻转重建法或掌长肌腱、腓骨长肌腱等肌腱移植来重建韧带，恢复侧副韧带的应力强度及肘关节稳定性。一项研究报道了10例通过旋前圆肌-屈肌腱膜翻转法来修复侧副韧带的行开放性肘关节松解术的患者，经过平均19.6个月的随访，所有患者肘关节均稳定，活动度由术前的40°改善为术后的133°，MEPI评分由术前的58分改善至术后的94分^[28]。若患者关节面损坏严重，关节软骨缺失明显，肘关节稳定性严重破坏，直接修补或重建无法满足需求，可以考虑行全肘关节置换术来缓解松解后的肘关节疼痛及重建肘关节稳定性^[29]。

（八）铰链式外固定支架的改良使用

铰链式外固定支架可以为彻底松解僵硬的肘关节并改善肘关节功能提供有力保障。虽然伴随着钢钉相关并发症的风险，但是由于松解程度与松解术后可能导致的不稳定形成矛盾。为了提供完全松解后关节的稳定性，便于肘关节术后早期功能锻炼，同时为修复后的侧副韧带提供理想的恢复条件，许多学者建议对于严重创伤后肘关节僵硬的患者，松解术结合肘关节铰链式外固定支架是很好的选择^{[12,13,30,31,32]}。1项研究报道了松解术结合肘关节铰链式外固定支架治疗的26例严重创伤后肘关节僵硬患者资料，肘关节活动度和MEPI评分从术前的平均16°、45分改善至随访时的102°、89分^[30]；另1项研究则对42例行开放性肘关节松解手术是否合并使用铰链式外固定支架进行对比，结果显示末次随访时使用组患者的肘关节屈伸活动度增加的范围（89°）要好于不使用组（78°）^[31]。传统肘关节外固定支架的远端螺钉一般固定于尺骨中段^[30,31]。但是一些学者通过生物力学测定的结果对铰链式外固定支架的使用方法进行改良，认为将外固定支架前臂固定钉安装于桡骨远端也是一种合适的选择，其进钉点为桡骨远段1/4外侧面。该方法主要适用于前臂旋转活动范围在/接近正常范围内且尺桡骨间结构完整的患者，其优点包括：有效地减少外固定钉-骨界面的应力，同时减轻肱尺关节面应力，更好地保护关节面；尺骨中段骨皮质较薄弱，功能操练过程中容易发生骨折，而桡骨更加坚固；距离肘关节更远，锻炼时不易受影响，并且增加肘关节松解术后康复锻炼时的力臂；避免了损伤旋前肌肉，降低了粘连概率；更方便手术置入^[12,13,32]。在1项对严重创伤后肘关节僵硬患者行开放松解术合并改良铰链式外固定支架的研究中，38例患者的屈伸活动度由术前的平均27°显著改善至末次随访时间（平均31个月）的126°，MEPI评分由术前68分改善至术后的96分。在使用了改良外固定支架后，该研究发现每日暂时取下外固定支架远端部件锻炼旋转，将不会显著影响前臂旋转功能的恢复，术前与术后各项指标分别为旋前（66° vs.68°）、旋后（82° vs. 86°）、前臂旋转活动度（148° vs.153°）^[32]。

三、术后康复锻炼方案

肘关节术后康复主要目的是恢复关节正常的活动度、肌力、日常活动。国内外文献均强调肘关节松解术后早期功能锻炼^[6,12]，术后早期冰敷/冷疗^[33]、使用非甾体类抗炎药^[34]并结合物理治疗^[35]进行功能锻炼有助于功能恢复和预防异位骨化复发。1项临床随机对照试验对59例行松解术的患者术后增加冷疗和非冷疗的处理，结果显示冷疗可以显著减少术后1周内患者静息和活动状态下的疼痛和止痛药物的使用量^[33]。局部冷疗有利于减缓细胞代谢，减轻炎症反应，降低血流灌注以减少术后出血及减轻疼痛等作用；若因设备原因无冷疗条件的，则推荐以冰袋冰敷，并予以适当压迫。1项基于152例松解术后口服塞来昔布及未服用患者的研究发现，口服塞来昔布组随访时的肘关节活动度（122°）显著优于未服用组（111°），并且多因素线形回归提示口服塞来昔布是预防异位骨化复发的保护因素^[34]。CPM机的使用目前仍较有争议，1项研究对比松解术后使用CPM及未使用CPM训练的患者发现，两组患者在末次随访时肘关节活动度（96° vs.101°）和MEPI评分（85分vs.78分）差异均无统计学意义（P>0.05）^[36]。此外，肘关节支具（静态或动态）在松解术后的康复锻炼中也有一定的效果。不过，目前还未有队列研究报道铰链式外固定支架、肘关节支具以及CPM机之间效果和安全性的比较，这将对术后康复有着重要的意义。

遗憾的是，目前文献报道关于肘关节松解术后康复锻炼计划尚无统一标准。我们根据本临床中心10余年在肘关节僵硬诊疗方面的经验，提出了一个3阶段术后康复锻炼模式^[12,13]：

第1阶段：（术后第1天至术后6周）患者术后常规口服塞来昔布（1粒，BID）以起到镇痛及预防异位骨化发生的作用。鼓励患者主动肌肉收缩，用力握拳、伸指，并抬高患肢。患者在术后第1天即开始进行功能锻炼，完成30组/d的'主动-辅助-被动'功能锻炼，并在接下来的2~5 d内逐步增量为天数×30组/d的运动量，直至出院后每日300组。患者锻炼时应以能够忍受的疼痛为限度，切忌暴力锻炼。如果条件允许，在功能锻炼间隙可应用Cryo/Cuff加压冷疗装置进行系统冷疗：≥3次/d，使用低温冰水混合物每隔30 s进行一次自动加压（30 mmHg），每次冷疗时间为1 h。除屈伸活动外，患者还需适当进行旋转功能锻炼，以防术后旋转功能减退，可每日暂时拆除外固定支架前臂部分进行2~3次旋转功能锻炼，30组/次。

第2阶段：（术后6周至术后3个月）术后约6周时，在确认肘关节稳定性得以恢复的前提下，可以拆除铰链式外固定支架；但若肘关节侧方应力试验或后外侧旋转稳定性试验显示肘关节仍残存不稳定，则应暂时保留外固定支架，继续固定1~2周，或改用肘关节支具，同时应加强肌肉训练。拆除外固定支架后，继续300组/d的'主动-辅助-被动'功能锻炼，并开始系统化的前臂旋转功能锻炼。

第3阶段：（术后3个月至术后6个月）继续'主动-辅助-被动'功能锻炼（至少3次/d，30 min/次），鼓励患者在监督和保护下从1 kg开始负重练习。

四、展望

已经有大量的文献报道了开放性肘关节松解术可以有效增加创伤后肘关节僵硬患者的关节活动度、改善关节功能、提高生活质量和减轻疼痛等。然而，这些研究多为循证医学Ⅲ级及以下的研究，缺乏大规模随机对照多中心研究等更高等级证据的支持，造成目前尚无统一的治疗标准。对于患者术前评估，在目前新建立的SHEDS的基础上，建立一个结合多种影像学技术和临床表现、兼顾屈伸和旋转功能障碍的，用于指导松解手术方案设计和预测临床效果的肘关节僵硬新分型是非常有意义的。另外，在松解手术的策略中，手术松解和异位骨化切除的最佳时机，桡骨头切除、桡骨头置换和桡骨头下截骨对旋转功能进行重建时的各自指征，尺神经松解后前置与否，桡神经、正中神经探查的指征，侧副韧带重建的指征、方法和角度，以及设计一个新型的可同时兼顾屈伸和旋转锻炼的外固定支架及其护理等方面还有待进一步的研究。骨科手术的成功与否很大程度上取决于术后的康复锻炼，因此，亟待建立一个系统性的开放性肘关节松解术后康复锻炼模式包括异位骨化预防、围手术期多模式镇痛、围手术期止血药物的使用、康复锻炼的设备和模式等方面。随着临床研究及基础研究的不断深入，希望将来能够形成一整套公认的开放性肘关节松解术治疗创伤后肘关节僵硬的体系，从而帮助更多患者。

参考文献 略