糖尿病效验良方

糖尿病是以多饮、多尿、多食、形体消瘦、尿有甜味为主要临床表现的全身性疾病，中医名之“消渴”，发病率高，多见于中老年人。

【病因病机】

本病在《黄帝内经》中称为“消瘅”，又分为“消渴”“鬲消”“肺消”“消中”。其发生发展是多因素综合所致，阴阳失调、阴津亏损、燥热内结是其基本病理。

中医认为五脏主藏精，皆有阴阳，为气血津液生化之本。若先天禀赋不足，脏腑怯弱和大病久病损伤脏腑，或年老体衰致脏腑功能低下，导致气化不足，气血精津亏损，则可发生消渴。《灵枢·本藏》云：“五脏皆柔弱者，善病瘅，心脆则善病消瘅热中。”“肺脆则苦病消瘅易伤”“肝脆善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆善病消瘅易伤。”《医贯·消渴论》云：“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？”五脏虚弱尤以肾虚为主，肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，主水，内含真阴真阳，肾虚而阴阳失调，精气不足，水津失化，则诸脏腑虚弱，气化失调，阴虚阳亢、燥热内生。《石室秘录》云：“消渴之证，虽分上中下，而以肾虚致渴，则无不同也。”

五脏藏五志生七情，长期过度的情志刺激，精神紧张，则损伤五脏，影响气机，气化紊乱，阴阳失调，阴虚阳亢，以致燥热内生，形体失养，发为消渴。《灵枢》云：“忧恐愤怒伤气，气伤脏乃病脏。”“怒则气上逆，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”情志失调，与肝脏最为密切，盖肝属主疏泄、藏血、体阴而用阳性条达而恶抑郁，忧郁恼怒则伤肝、肝伤则木失条达，血脉不和，气机不畅，郁而化火、火漫三焦，灼伤诸脏阴精，发为消渴。《四圣心源》云：“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火相为表里，……凡木之性欲疏泄……疏泄不遂……则相火失其挚藏。”

长期过食肥甘厚味，醇酒辛燥之物，积久成热，耗伤阴津，可发为消渴。《丹溪心法》曰：“酒面无节，酷嗜炙搏，……于是炎火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”饮食所伤尤与脾胃关系最为密切，盖脾主运化，升清、胃主受纳，降浊，饮食失节，损伤脾胃，脾胃运化失司，积于胃中酿成内热，消后耗液，津液不足，形体失养，则发为消渴。《仁斋直指方》云：“热蕴于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常，不生肌肉。”《医贯》曰：“脾胃即虚，则不能输布津液故渴，其间纵有能食者，亦是胃虚引谷自救。”

外感六淫，入里化热，损伤脏腑，导致阴津质灼，气化失调，亦可诱发消渴。邪毒内侵与肺脾关系尤为密切，盖肺合皮毛，主宣发肃降，散布津液，外邪侵入，首犯肺脏，积于肺内，蕴中化热，导致肺内燥热，宣发肃降无权，津液失布，形成失养，发为消渴。《医学纲目》云：“肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋骨，血脉、余者为溲，肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”脾为卫，外邪侵淫损伤脾胃，则运化失司，气血生化不足而形体失养，水湿失运，气浊邪内生，蕴而化热，燥热内生，耗伤阴津，统摄失司，水湿直下，精随尿下而尿多味甜。

在消渴病的发生发展过程中，血脉瘀阻也是重要的一环。五脏怯弱，鼓动无力，和长期阴虚津伤，燥热熬血，导致血脉不利、血液黏滞，产生瘀血。《读医随笔》云：“血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行。”“夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖。人血亦可粉可淖者也。其淖者，津液为之合和也，津液为火灼竭，则血行愈滞”。血脉瘀滞既可导致脏腑组织失养而更加脆弱，又可瘀久化热，脏腑愈弱，阴津愈伤，燥热愈甚则血瘀愈重，血愈瘀则脏腑愈弱，燥热愈炽，形成恶性循环，不仅病势缠绵，经久难愈，而且还可变证丛生。《灵枢五变》云：“血脉不利，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”

【治疗思路】

历代医家对于消渴病多分三消治之，对后人影响很大，近代很多书籍教材亦多宗之，其实不妥。中医认为人是以五脏为核心的有机整体，脏腑相关，消渴的多因素是综合发病的一种全身性疾病，多饮、善饥，多尿之证常同时并见，只是症状轻重程度而已。因此，务必在抓住主症的基础上，整体调理。《医学心悟》指出：“治上消者，宜滋其肾，兼补其肺。夫上消清胃，使胃火不得伤肺也，中消滋肾，使相火不得攻胃也，下消清肺者，滋上源以生水也。”

对于消渴辨治自金元开始，又受火热、温病学说的影响，医者多偏重于阴虚液涸、燥热内结－火热炽盛之说。如《临证指南医案》云：“虽说有上中下之分；其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”《医学心悟》说：“三消之证，皆燥热结聚也。”《圣济总录》说：“消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。”此类观点对后人影响很大，当今书等药教材亦多偏执阴虚燥热之说，亦属不妥。阴阳是互根互用的，且津血相关，消渴病之病机虽然阴虚阳亢，火热燥热为主，但“壮火食气”（《素问·阴阳应象大论》），阴损及阳，故消渴病发必见冷伤。《证治要诀》云：“三消久久不治，气极虚。”津乃阴性之物，须得阳化，才能蒸腾流布全身发挥滋润作用，阳虚火衰，不能蒸精化液，则津液真下，从而则机体失养，而生口渴，喜饮，多尿消瘦之患。《医贯》指出：“因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气不能薰蒸，上润于肺，如斧底无薪，锅盖干燥，故渴……其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溲一升，饮斗溲一地。”《景岳全书》认为治疗消渴贵在阴阳并调、水火互济、调和气血，反对偏热清滋，指出：“若阳虚，而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，保益之有。”“若但知清火，则阴无以生，而日渐消败，益以困矣。”《医贯》云：“人其水火得平，气血得养，何消之有。”因此，治疗消渴之病，务必调其阴阳、和畅气血。

消渴病发病，复发与情志内伤，饮食失节，劳欲等忘切相关，因此，十分重视治养并行，在药物治疗的同时，要调畅情志，控制饮食，慎房事，防劳倦，配合食疗。《千金要方》云：“消渴病人……所慎有三，一饮酒，二房室，三成食及面。”《古今医统》云：“初觉燥渴，便当清心寡欲，薄滋味，减思虑，则治可瘳，若有一毫一厘，纵有名医良剂，必不胜生矣。”《儒门事亲》曰：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作，能慎此三者，消渴亦不足忧矣。”

【辨证施治】

消渴病基本病理是五脏怯弱气化失调，因此，临床辨治必须以脏腑为核心。

1．肾消　肾消又称“下消”，是由于先天禀赋不足，劳欲过度，导致肾脏虚损，气化不足，精不化液所致。临床以腰膝酸软、多尿味甜为主症，治疗当滋肾养阴、温肾壮阳，水火互剂。

肾阴虚证　证见尿频量多，浑浊如膏，或尿甜，口干舌燥，形体消瘦，舌红瘦薄，少苔，脉细数。治宜滋阴固肾，方用六味地黄丸加芡实、金樱子、山茱萸、枸杞子。

肾阳虚证　证见尿频量多，浑浊如膏，腰膝冷痛，形体消瘦，阳痿，舌淡苔白，脉沉迟细。治宜温肾摄精，方用金匮肾气或右归丸加枸杞子、山茱萸、五加皮、杜仲。

阴阳两虚　证见小便频数量多，浑浊如脂膏，甚至饮一溲一，或夜尿频多，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，畏寒肢冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉沉细无力。治宜阴阳双补，方用金匮肾气丸加山茱萸、金樱子、枸杞子、桑寄生、杜仲。

肝肾阴虚　证见尿量频多，浑浊如膏脂，尿甜，腰膝酸软无力，头晕耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥，舌红少苔，脉细数。治宜滋补肝肾，润燥。方用河车大造丸加枸杞子、金樱子、菊花、五味子。

肺肾阴虚　证见口渴欲饮，小便频多，尿如膏脂且味甜，形体消瘦，咳嗽无痰，盗汗，骨蒸潮热，颧红，舌红少苔，脉细数。治宜滋肾养肺，方用麦味地黄丸加黄芩、知母、芦根、鳖甲、牡蛎、百合。

脾肾两虚　证见口渴欲饮，倦怠乏力，纳食减少，食后腹胀，腰膝酸软，大便干结，舌质淡嫩，脉细无力。治宜健脾益肾，方用济生肾气丸合四君子汤。

2．肺消　肺消又称“上消”，是由于外感六淫，邪气入里，壅阻肺脏或嗜食咽燥或久病嗽咳，损伤肺脏，导致肺气虚弱，阴阳失调，水津散布失常，津液直趋下流，津液耗散所致。临床以多饮为主症，治当养肺宣肺，以使津液布散复常。

肺热津伤　证见口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治宜清热泻肺，生津润燥。方用消渴方加黄连、天花粉、麦冬。

肺阴虚证　证见口干欲饮，小便量多，形体日渐消瘦，五心烦热，舌红苔薄黄，或舌红少苔。脉细数。治宜养阴清肺，方用沙参麦门冬汤加扁豆、玉竹、地骨皮、乌梅、五味子、天花粉、桑叶。

肺气阴两虚　证见多饮、多尿，咳嗽，神质乏力，畏风形寒，舌淡苔白，脉细弱。治宜补益肺气，方用补且汤加五味子、百合。

肺胃燥热　证见烦渴引饮，消谷善饥，小便频数量多，尿浊色黄，身体渐瘦，舌红苔黄，脉滑数。治宜清热生津、益胃养肺，方用白虎加人参汤加天花粉、麦冬。

3．中消　中消包括了古代所含脾瘅、胃消，主要是由于饮食失节，损伤脾胃、导致脾胃运化失职，一则气化生化不足，形体失养，二则浊邪留滞，蕴久化热伤津，临床以消食善饥，形体肥胖为主症。

湿热中阻证　证见口渴欲饮，饮而不多，多食不明显，脘痞腹胀，胸闷恶心，四肢沉重，或见皮肤瘙痒，溲黄，便秘或溏薄，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热化湿，方用黄芩滑石汤加天花粉、薏苡仁、佩兰、苍术、槟榔。

胃热炽盛　证见烦渴欲冷饮而量多，消谷善饥而多食，形体消瘦，大便干结，泛酸，口臭，舌红苔黄，脉滑数或脉实有力。治宜清泻胃火，方用清胃散合玉女煎加天花粉、玄参。

肠燥津伤　证见多食易饥，口渴引饮，大便燥结，舌红少津，苔黄干燥，脉实。治宜滋阴增液通腑，方用增液承气汤加知母、石膏、天花粉。

脾胃气虚　证见口渴欲饮，纳谷不香，食入腹胀，大便溏薄，四肢无力，神疲气短，舌淡，边有齿痕，脉细弱。治宜健脾益气，方用参苓白术散加黄芪。

胃阴不足　证见口渴多饮，口舌干燥，夜间为甚，大便秘结，消谷善饥，或饥而不欲食，形体消瘦，舌红少津，脉细数。治宜益胃养阴，方用益胃汤合沙参麦门冬汤。

脾胃阴虚　证见倦怠乏力，食后腹胀，口干舌燥，饥不欲食，心烦低热，大便干结，舌红少津，脉细数。治宜益气养阴，健脾生津。方用七味白术散合益胃汤加天花粉，芦根、火麻仁。

脾虚胃热　证见口渴喜冷饮，胃中嘈杂，口臭，食欲不佳，食后腹胀，四肢倦怠无力，形体消瘦，舌质红，脉沉无力。治宜健脾清胃，方用清胃散化裁。

中阳不足　证见口渴喜热饮，尿多浑浊，纳少腹胀，便溏形体消瘦，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉濡弱。治宜温运中阳，方用理中丸加味。

4．肝消　肝消是由于七情内伤，损伤肝脏，导致疏泄失职，阴阳失调，气血不和所致的消渴。治当以恢复肝木冲和条达之性为原则。虚则补之，使木气旺达；实则泻之，制其妄动而复其冲和之性。

肝火燔灼　证见心烦易怒、口渴多饮，尿黄、面红目赤、头晕目赤、口苦咽干、大便干结，舌红苔黄或苔少而黄、脉弦数。治当清泻肝火。方用龙胆泻肝汤加天花粉、知母、玄参、虎杖、石膏、沙参。

肝气郁结　证见多尿、情志郁闷不乐，兼胁痛、腹泻、便而不爽，舌苔薄、脉弦。治宜疏肝解郁，达木开结。方用柴胡疏肝散加瓜蒌。若气滞及血而血瘀者，则兼见肢体麻木或疼痛，胸闷隐痛，肌肤暗淡、面色晦暗，舌暗红或有瘀斑、舌下脉络紫曲、脉迟涩，加丹参、豨莶草。

肝郁脾弱　证见多尿、情志郁闷不乐，胁痛腹胀、腹泻、形体消瘦，面色少华，舌薄黄，脉弦。治宜疏肝健脾，方用逍遥散。

肝脾湿热　证见多尿、尿黄浑浊，情志郁闷不乐，胁痛腹胀、舌红、苔黄腻、脉滑数。治宜清化湿热，方用黄芩滑石汤。

肝阴血虚　证见口咽干燥、口渴多饮、形体消瘦、面色憔悴、肌肤干燥为主，常五心烦热、失眠多梦、头晕目干、雀目、肢体麻木，舌红少津少苔、脉弦细数。治当滋阴补血、养肝达木。方用一贯煎合四物汤加瓜蒌、地骨皮、银柴胡、制何首乌、沙苑子。

肝气不足　证见多尿、情绪低落，神疲乏力、少气懒言、动则尤甚，腹泻、舌淡苔白、脉沉细。治当补肝益气，扶木以达。方用《医学衷中参西录》升陷汤加味。

5．痰消证　肥人多痰，痰消与肥胖相关，主要是由于脏腑怯弱，气化失调，津液代谢障碍，停聚成痰，痰随气动，阻滞脏腑经络，导致气血津液运行不利，形体失养，发为消渴。临床以特征，口渴、多尿、形体肥胖、胸脘疼痛，舌苔腻、脉滑为特征。治宜化痰。

痰热证　证见口渴喜冷饮，多尿浑浊如膏，尿黄，易饥，胸腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，方用黄连温胆汤加味。

痰寒证　证口渴喜热饮，多尿色白、浑浊如膏，头晕、胸脘痞，舌淡苔白腻，脉濡缓。治宜温运化痰，方用二陈汤加味。

6．变证

心痹　消渴由于血液黏滞，运行不利，累及心脉，导致心脉不畅，产生心痹。证见胸闷疼痛、心悸，舌暗或有瘀点或瘀斑、舌下脉络纡曲、粗大，脉涩。治宜益气养阴，活血通络。方用四物汤合生脉饮加减：丹参、当归、益母草、赤芍、白芍、木香、麦冬、天冬、人参、五味子。

雀目　消渴由于血液运行不利，阴津亏虚，常导致目失所养，产生雀目。证见视物模糊、眼前黑花扰乱，日久瞳仁变白、视物不清，甚至失明。治宜滋阴养血，活血通络。方用杞菊地黄丸加减：枸杞子、菊花、地黄、当归、茯苓、泽泻、山药、山茱萸、白术、丹参。

痈疽　消渴由于血液运行不利，浊邪、燥热内生，日久瘀、浊、热互结，酿生痈疽。证见牙龈、黏膜、皮肤溃烂脓肿，疼痛，发热，舌红，苔黄，脉数。治宜清热解毒，活血养阴。方用五味消毒饮加味：金银花、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、野菊花、天花粉、玄参、黄连、赤芍、牡丹皮。

肾水　消渴日久，肾气虚弱，导致水液失调，水液潴留，从而产生水肿。治宜补肾利水。方用济生肾气丸加减：车前子、牛膝、地黄、当归、茯苓、附子、肉桂、泽泻、山药、山茱萸、白术、丹参。

痿证　消渴由于血液运行不利，和阴津亏虚，常导致肢体所养，产生痿证。证见肢体肌肉瘦削、皮肤干燥、痿弱无力、麻木不仁。治宜益气补血，养阴通络。方用四物汤加味：当归、白芍、红花、熟地黄、川芎、益母草、鸡血藤、黄芪、天花粉。

脱证　消渴日久，由于气血津液耗损，可产生脱证。证见烦躁不安，甚或神昏，四肢厥逆，大汗淋漓，脉微欲绝。治宜益气固脱，方用生脉饮加味。临床可用生脉注射液。

【病案举例】

李某、男、35岁。于2001年7月来初诊。6个月前出现多食、多尿伴肢困倦、乏力，消瘦3年，在某医院查血糖16．6mmol/L，尿糖（

），酮体阳性，诊断为糖尿病，曾服用格列本脲（优降糖）和消渴丸治疗6个月，疗效不显著。症见形体消瘦、腰膝酸软乏力、眩晕耳鸣、口渴欲饮、纳谷善饥、小便频而量多、虚烦不眠、脉弦细数、舌质红、苔薄黄。查空腹血糖15．8mmol/L，尿糖（

）。中医诊断：消渴（肝肾阴虚）；西医诊断：糖尿病。治法：滋补肝肾、益精养血；方用杞菊地黄汤加减：菊花10克，枸杞子20克，熟地黄20克，泽泻10克，黄芪30克，茯苓15克，麦冬30克，山药20克，牡丹皮10克，山茱萸20克，天花粉20克。日1剂，水煎，分2次服，20剂。

二诊：“三多”症状明显减轻，耳鸣消失，睡眠改善，余同前。化验空腹血糖9．8mmol/L，尿糖（

）。药症相符，效果明显，守原方30剂。

三诊：“三多”症状消失，空腹血糖5．8mmol/L，尿糖（－）。嘱口服杞菊地黄丸1个月以巩固疗效。

石某，男，55岁。自诉口渴、多食、尿频量多、色浑如脂、身体消瘦3个月、脉弦数、舌质红、苔黄而燥，化验空腹血糖12．6mmol/L，尿糖（

）。中医诊断：消渴（津伤燥热）；西医诊断：糖尿病。治法：清热生津；方用人参白虎汤加减：生石膏50克，知母20克，白参10克，石斛15克，麦冬30克，粳米20克，丹参30克，天花粉20克。日1剂，水煎，分2次服，10剂。

二诊：“三多”症状已减轻，但尿量依然较多，脉弦，舌质红、苔黄。空腹血糖8．8mmol/L，尿糖（＋）。现已验证药效明显，原方加金樱子15克，覆盆子10克，10剂。

三诊：“三多”症状消失，复查血糖6．2mmol/L，尿糖（－）。嘱守方10剂以巩固疗效。

谭某，女，58岁。患糖尿病20年，经口服中药、格列齐特（达美康）、消渴丸等10余种药物治疗，血糖控制不佳。证见轻微口渴，双眼干涩，尿频量多，双足麻木及皮肤瘙痒，足背时有针刺样疼痛，手足心热，脉细数，舌质暗红边有瘀点、苔薄黄而燥。查体：双下肢皮肤见有抓痕，关节活动自如，神经系统未引出病理反射征。化验空腹血糖9．2mmol/L，尿糖（

）。中医诊断：消渴、痹证（阴虚血燥、血瘀痹阻）；西医诊断：糖尿病周围神经病变。治法：养阴清热，凉血活血。方用消渴方合二妙丸加减：生地黄20克，知母20克，黄柏10克，葛根30克，牛膝10克，苍术10克，防风10克，丹参30克，全蝎3克，天花粉20克。日1剂，水煎，分2次服，7剂。

二诊：双足麻木及皮肤瘙痒缓解、足背疼痛明显减轻，前方加川芎10克，续服7剂。双足麻木及皮肤瘙痒，疼痛消失。

童某，女，46岁。患糖尿病17年，经口服中西药等药物治疗，血糖难以控制，疗效不佳。证见尿频量多且白浊，面浮肢肿，腰膝酸痛，神疲乏力，纳少腹胀，畏寒肢冷，脉沉细无力，舌淡、舌体胖大边有齿痕，苔白滑。查体：眼睑及面部皮肤稍见水肿，双下肢见凹陷性水肿，余（－）。实验室检查：空腹血糖10．4mmol/L，尿糖（

），尿蛋白（

），白细胞（＋），红细胞（＋）。血肌酐140μmol/L。中医诊断：消渴肾病（脾肾阳虚）；西医诊断：糖尿病肾病。治法：健脾温肾利气。方用真武汤合实脾饮加减：泽泻10克，黄芪30克，茯苓15克，菟丝子15克，车前子10克，生地黄20克，葛根30克，牛膝10克，人参10克，制附子10克，丹参30克，陈皮10克。日1剂，水煎，分2次服。

二诊：患者自述连服药1周后病情好转，但四肢发凉。空腹血糖8．8mmol/L，尿糖（＋），尿蛋白（

），白细胞（＋），红细胞（＋），血肌酐135μmol/L。故上方加肉桂6克，10剂。

三诊：四肢发凉消失，面浮肢肿减轻，仍尿频量多且白浊。空腹血糖8．2mmol/L，尿糖（＋），尿蛋白（＋），白细胞（－），红细胞1～3。前方去附子肉桂加金婴子15克、覆盆子10克。连续服2周。

四诊：面浮肢肿消失，无畏寒肢冷，纳差稍乏力。查体：眼睑、面部皮肤、双下肢无水肿，余（－）。空腹血糖7．4mmol/L，尿糖（－），尿蛋白（－），白细胞（－），红细胞（－）。血肌酐120μmol/L。嘱服用参桂鹿茸丸1～2个月善后。（石海澄）