论“临证望色”的意义

作者/ 齐文升 中国中医科学院广安门医院

色诊属于望诊的一部分，而望诊又居四诊之首，是辨证论治的重要环节。经云：望而知之谓之神。人们常以“望而知之”来形容大夫诊断技术的高超。然而现在很多医生多重视望舌、望皮肤黏膜、望分泌排泄物，而对望颜面气色则普遍重视不够。笔者十分重视对颜面气色的望诊。往往病家甫坐定，便唱出面部之颜色、光泽及有无座疮、斑疹等，并命予记录在病案之首。实践表明，此方法有助于更准确地辨证，且相对简便、直观、客观。今结合病例来谈谈望色在临证中的重要意义。

1、色诊的概念与源流

首先，应当厘清色诊的概念。《说文解字》说：“色，颜气也”；《中医大辞典》“色诊”条这样描述：“色诊是观察病人颜面肤色的变化以了解病情的方法。”由此可知，望舌色、皮肤及黏膜的颜色、分泌及排泄物的颜色、爪甲血络的颜色皆不属于色诊的范畴，不能相混淆。本文主要论述颜面气色对辨证论治的意义。

中医历来重视色诊。据统计，《黄帝内经》162篇中涉及“色诊”内容的篇章达52篇，136节，并赋予了“色诊”在疾病诊断方面的崇高地位。如《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”；《素问·五脏生成篇》说：“五色微诊，可以目察，能合色脉，可以万全”。而《难经·六十一难》进一步指出：“望而知之者，望见其五色，以知其病”，说明望诊在当时主要就是指色诊。《伤寒杂病论》中色诊的内容自成体系，虽不及《内经》丰富，但可操作性强，对判断病因、病机、病性、病位及预后的价值很高。此后的巢元方、王叔和、孙思邈、王焘、金元四大家对“色诊”的论述均在《内经》的基础上有所发展。直至清代《望色启微》和《望诊遵经》两本专著，将《内经》色诊的理论和方法推向高峰。

2、色诊在临证中的作用

通过对古籍的梳理，笔者认为，色诊的作用体现在如下几个方面：

第一，通过色诊可以推断疾病。如《金匮要略》指出，酒疸的面色是“面青目黑”、阴毒的面色是“面目青”、狐惑病的面色是“乍赤、乍黑、乍白”。在西医诊断学中，面部色诊也占有一定的地位，某些疾病有其特征性的面色改变，如风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄，可见面颊紫红、口唇发绀。但单纯依靠色诊来推断疾病，准确性低，亦不推荐使用；大多情况下，色诊可以提供一个定位诊断。《素问·阴阳应象大论》中有五脏配五色的学说，某色见于面部，即可将病位定在该色所对应的脏腑上。如面色黄者，中气多虚，这是临证中最常用的方法。《灵枢·五色》更详细地指出了脏腑、四肢、关节在面部的分布规律。面部某区域颜色的变化，即可将病位定在该区域所对应的脏腑上，如鼻翼、口周色红，常提示肺胃有热。《灵枢·五阅五使》还提出了“五官者，五脏之阅也”的观点，五官的颜色变化也可定位在其所对应的脏腑，如目赤属肝火。

此外，色诊还能提示症状、病因、病机、病理产物与病性，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也……又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮”；色诊尚能反应一个人的体质，《灵枢·阴阳二十五人》介绍了木形人、金形人等五形之人的肤色、体型、易患疾病的差异；通过色诊，亦能判断疾病的预后，如《素问·五脏生成篇》说“故色见青如草兹者死……白如枯骨者死”。

历代色诊的理论十分丰富，笔者临证重视色诊，并将其灵活运用于辨证论治之中，取得了满意的疗效，举例如下。

3、五色主病与案例分析

 

3.1 青色主病与案例分析

色青原来风气盛，当先实脾金匮旨。

患者，男，7岁，2016年2月2日初诊。面色黄，眼周色青。症见鼻翼抽动，挤眉弄眼，鼓肚，点头，紧张多动。纳一般，手心热，大便偏干，睡眠不实，无腹胀腹痛。脉细弦，舌黯红苔白略厚。外院诊断为抽动症。前医给予大剂镇肝熄风之品，疗效不满意，故来就诊。方用四逆散合保和丸加减。用药2周，舌苔化薄，大便通畅，纳眠俱可，抽动症状略有缓解。转方去保和丸，加生白术10克、黄芩8克、防风8克，僵蚕8克。再服2周，抽动症较前好转，但未消失。目前患者仍间断治疗中，病情稳定，面色较前改善。

按 经云：青黑为痛。青者，肝胆之色，亦风木之色也。又目下色青者，肝风也。患儿目周色青，抽动症诊断明确，显是肝风为患。前医辨病位在肝，本不为谬，然一味镇肝，显未中病。患儿来诊时面黄，舌苔较厚，大便偏干，手心略热，是脾胃已伤，颇有积滞之虑，故先用保和丸消导，此亦“见肝之病，当先实脾”之意。待脾胃渐复，再治以疏肝、和肝为主，佐以镇肝熄风，仍加生白术一味以兼顾。本案肝风表现十分明显，脾胃表现并不突出，医者极易忽视。但若能结合其面色，则能见微知著，料其脾胃已伤，复参以脉证，用药得效，是色诊之功。

3.2 黄色主病与案例分析

色黄本是中气弱，疏补并行效可夸。

患者，女，48岁，2016年5月18日初诊。面黄而暗，无光泽。失眠，乏力，头晕耳鸣，时有口苦，纳可，便塘，无潮热出汗。舌暗红，尖稍红，苔薄白。脉弦缓。理化检查未见明显异常。辨为脾虚有湿，肝郁化火。方用逍遥丸加味。服药2周，诸症均减，后略做加减收功。

按 经云：黄赤为风。夫黄者，脾胃之色，亦湿上之色也。色萎黄者，脾虚也。女子五七即阳明脉衰，阳明脉又上行于面，本患者面色黄暗无泽、乏力、便塘，即是阳明(上)虚之表现，然口中略苦，头晕耳鸣，则又似肝火。参以舌脉，仍觉脾虚为主，肝郁化火为次。治肝须先实脾，脾病亦当疏肝，土虚木自来乘，肝疏脾即易补。故用生黄芪补气、白芷风药壮气，配合加味逍遥丸疏肝、健脾、清热。因肝、脾在生理、病理上的特殊联系，此类病人用补中益气法配合疏肝理气法效果很好。而面色黄暗，甚至褐斑，则是用补气法的重要参考指针。

3.3 赤色主病与案例分析

色赤未必是热盛，下焦虚寒当兼顾。

患者，男，35岁，2016年5月11日初诊。面红目赤，印堂泛紫，口唇紫。疲乏，口中异味，血压偏高(即刻血压：130/100 mmHg)，头晕，夜间盗汗，下肢为主，食欲差，眠可，小便黄，大便易稀。无腰酸。脉沉弦细，舌胖色红苔黄腻。辨为上热下寒，方用葛根芩连汤、潜阳封髓丹、黄芪赤风汤加减。服药2周，乏力明显好转，面赤稍退，盗汗消失，血压仍偏高。又加减服药数次，病情基本稳定，后未来诊。

按 经云：赤为热。夫赤者，心与包络小肠之色，亦暑热之色也，然热有表里阴阳虚实之辨，故面赤可见于实热、虚热、上热下寒，里寒外热等多种情况。《伤寒论》中对面赤的讨论较多：有阳气怫郁在表的“缘缘正赤”；有太阳病不解如疟状的“反有热色”；有阳明病不可攻的“面合赤色”；有少阴病，下利清谷，脉微欲绝，里寒外热的“面色赤”。但本案的患者皆不属于以上情况。从整体来看，虽面红目赤、口中异味，却无急躁易怒、口渴欲饮。反纳差便塘、头晕乏力、下肢盗汗。舌质虽红却胖，脉沉细亦属不足。综合判断，证属肾虚、湿热、虚阳不潜。凡肾虚兼湿热者可用封髓丹，再兼下寒即合用潜阳丹。色诊见面赤的患者，排除外感病、面部皮肤病，可从虚阳不潜考虑，治疗以导龙入海为主。

3.4 黑色主病与案例分析

色黑而暗疾非轻，久病治肾理应该。

患者，男，60岁，2016年3月23日初诊。面色黄暗而黑，虚浮。步履蹒跚，走路需拐杖。下肢水肿，头面汗出多，手足冷，身恶寒，夜尿3次，纳可，寐一般，大便偏干，小便少。无腹胀。糖尿病肾病史十余年，血糖控制可，肌酐、尿素氮、甘油三酯高。脉沉细滑，舌淡嫩苔薄黄水滑。证属：肺肾两虚，阳气不足，气化无力。方用《济生》肾气丸加减。服药2周，下肢水肿减少，再服2周，下肢水肿明显减轻，汗出减少，步履较前轻快，自觉精神亦好转。目前仍在服药巩固，下肢水肿已不明显，面暗亦较前减轻。

按 经言：黑为痛。且黑者，肾与三焦膀胱之色，亦寒水之色也。如颧与颜色黑者，肾病也。本患者曾用过大黄附子细辛汤、瓜萎瞿麦丸、防己黄芪汤等，效果不明显。患者病程较长，面又现黑色，参以舌脉，当以补肾利水、益气、温阳、养阴为主，前方利水之力较强，但补肾之力不足，故疗效不够满意，改予《济生》肾气丸后，疗效即明显。

3.5 白色主病与案例分析

色白多是虚劳征，金水相生益气阴)

患者，男，30岁。2015年12月14日初诊。面色白。平时睡眠较晚，早泄，左膝略有不适，晨起恶心有痰。纳可，二便调。无头晕目赤、无下肢冷。脉沉细，舌暗苔薄白。证属气阴两虚，肺肾不足。方用三才汤、生脉饮、六味地黄丸加减。药用2周，自觉症状好转，复诊后，未再来诊。

按 经曰：白为寒。然白者，肺与大肠之色，亦燥金之色也。面白少泽者，气虚也。面白色枯者，血气俱虚也。《金匾要略·血痹虚劳病篇》说：“男子面色薄者，主渴及亡血”。渴者气阴两伤、亡血则不华于面，故面色薄也，正与此案相符。早泄一症与“失精”相类，诸症合参，本病属虚劳无疑。三才汤、生脉饮皆是益气养阴之方，合用六味地黄则有金水相生之妙。面白亦可见于寒，然患者未见阳虚之症，故不予考虑。

4 结论

从以上案例可以看出，五色主病有其一定的规律性，但必须参考“四时五行”、“六部十法”，即考虑五色出现的时间、部位、与其他证候的关联，综合判断阴阳表里虚实真假，方能得出正确的结论，千万不能机械地将色与病简单的对应起来。如色青属肝，可主风亦可主惊，可主寒亦可主痛；亦可因肝木克土而见以脾胃病为主的病症。若青而黑者，多寒痛。若青而赤者，为肝火。是以热证、寒证均能见到；又如色赤属心，主热为多。《伤寒杂病论》中太阳病、阳明病、二阳并病、少阴病、阴阳毒病均可见到。故寒证、热证皆可出现。又如色黑属肾，主阳热极，亦主阴寒痛。面黑光润则多有蕴热，而面色暗淡，无论病之新久，皆属阳气不振。寒热如冰炭之反，不详问诊，何能中病？但若症状以风像为主，临证一望青色，即可初步诊断与肝相关。病机以肝阳化风可能性大而热极生风为小；若望见赤色，则情况正好相反。又临证一望赤色，虽有发热、烦躁，但渴不欲饮，小便清长，两足逆冷，脉沉细弱或浮数无力，则知火不归元，热为假热，或为上热下寒。如不辨色，见证虚实夹杂，寒热同见，而舌脉又多疑似，则较难判断病因。所以色诊可凭又不可凭，运用之妙，全存乎于心。

郑钦安曰：医学一途，不难于用药，而难于识证。四诊合参是准确识证的前提。然而，即使上工亦不能十全。因此能做的是尽可能从四诊中提炼有价值的信息，供临证时参考，从而提高识证的准确性。近代江西名医姚国美先生曾说：色为气血所荣，面为气血所凑，气血变幻，色即应之，色之最著莫显于面，故望诊首重察色，而察色必重面部也。在所有的诊断方法中，色诊是价值较高、相对直观、但被忽视的一种诊断方法，临证中善于望色有助于更准确辨证，从而提高临床疗效。