黄帝内经与临证-1-发热
前言：
《黄帝内经》简称《内经》是中国传统中医药学的理论基石，被历代医家皆奉为圭臬。两千多年来,凡学有成就的医家,无不通晓《内经》历代医学教育，也都以《内经》为学医陛阶，近闻，2021年中小学教学大纲要将中医学的内容列入中小学生必读，甚感欣慰，祖国的传统中医终于有出头之日矣。《内经》不仅涉及人体生理、病理、诊法、论治,并且广泛联系天文、地理、生物、数学、哲学,其内容宏富,义旨高深，非吾等初学者浏览一遍两遍既能理解的；《内经》书成于战国至西汉时期，语言文字乃至分析问题的方法，与后世不同,融会贯通不易，施用亦难。笔者目前初学中医知识，特针对《内经》内容选出一十九种常见证,从病因、病机、症状、临床意义、治法等方面,用简捷通俗的文字进行系统述。不当之处敬请大公鸡民间中医群里的网友批评指正：
发热篇·目录
一、发热的本质…
二、各种原因的发热
(一)风邪发热
(二)寒邪发热
(三)邪发热
(四)火热之邪发热
(五)湿热发
(六)燥邪发热
(七)气实发热
(八)气虚发热
(九)阴虚发热
(十)肺病发热
(十一)胃病发热
(十二)小肠病发热
(十三)病温发热
三、饮食宜忌
四、逆证
发热
发热是常见症状。外感内伤均可引起发热。为叙述清楚,分发热本质、各种原因的发热、饮食宜忌、逆证等四部份加以论述。
一、发热本质
【原文】
阳胜则身热。
《素问·阳阳应象大论篇第五》
阳胜者则为热,阴胜者则为寒。
《灵枢·刺节真邪第七十五》
【提要】
阴阳偏盛,是产生寒热的本质。
【讨论】
“阳胜则身热”,是对发热本质的概括。阳胜,即阳气盛。阳气盛,是指因阳气偏盛出现的热证。阳气亢盛,或阴虚而阳气偏盛,皆谓之阳盛。阳主热,阳盛故发热。如气郁发热,气为阳,气郁为阳盛,阳盛则热。阳气盛,是在各种病因作用下,使人体阴阳失调的结果。
发热常见有两种情况:一为邪气所致的阳盛发热,一为阴虚所致的阳气偏盛之发热。治疗上也应分清是因阳亢盛,或阴阳盛的不同发热,而采取补泻之法。
二、各种原因的发热
（一）风邪发热
【原文】
风成为寒热。
《素问脉要精微论篇第十七》
因于露风,乃生寒热。
《素问生气通天论篇第三净》
帝曰有病身热,汗出烦满,烦满不为汗解,此为何病?岐伯日:汗出而身热者,风也;汗出而烦满不解者,厥①也,病名曰风②。帝曰:愿卒闻之?岐伯曰:巨阳主气,故先受邪,少阴与其为表里也,得热则上从之,从之则厥也。
《素问诗热病论篇第三十三》
风气藏于皮肤之间③,内不得通④,外不得泄⑤。风者善行⑥而数变⑦,腠理开则洒然寒⑧,闭则热而闷,其寒也则衰食饮,其热也则消肌肉,故使人怢tū栗⑨而不能食,名日寒热。
《素问风论篇第四十二》
风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以辛散之。…风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸⑩写之。
《素问·至真要论篇第七十四》
【词解】
①厥:逆乱之意②风厥:此处指风邪在表,引起少阴之气上逆之病。③之间，里面之意④内不得通:即不能通于经脉向人体内部侵犯⑤泄发泄,发散⑥善行:善于走动、审动⑦数变:数为多、多端之意,变为病变。⑧洒然:寒貌。⑨怢栗:振寒之意。怢,音突。⑩写:同泻
【提要】
风邪发热的表现发热恶的机理,以及治疗方法。
【讨论】
风邪发热的主要症状有:“汗出而身热”、“洒然寒”、恶风，其次有“烦满”、“衰饮食”、“消肌肉”等。
“身热”是风邪侵犯肌表的常见表现。由于汗出与身热并存,热随汗减,故病者发热不甚,低于寒邪、暑邪之发热。
风邪发热,是由于风邪侵犯皮肤瘘理,“内不得通,外不得泄”,则卫气与之相争,风邪迫卫气而郁。卫气者阳也。卫气郁为阳盛,阳盛则热,故而身热。
“汗出”与“酒然寒”,是因风邪伤卫气,汗孔开合失司,加以风性疏泄,使律外泄而为汗;卫气伤,致“胰理开则酒然寒”风邪所伤之酒然寒较之寒邪之恶寒轻。
恶风为风邪伤表之症,《素问·风论篇》中说“肺风之状,多汗恶风”。此为风邪伤于皮毛,卫气受伤,营卫不和,腠理开泄,故而见风则恶。
“烦满”为风邪中于表，太阳主表，太阳与少阴为表里。病及于少阴，肾之气得热则上逆,致胸中阳气不降,故烦满。
“衰饮食”为风伤于表,营卫失调。营卫者出于中焦,病及于胃,胃气不振,故饮食减少
“肌肉消”,为伤风发热久而不愈,灼伤胃及津液,致肌肉失养而渐瘦。
经文所提出的身热、出、恶风,为后世医家伤风的诊断;奠定了理论基础。例如,张仲景的<伤寒论提出太阳中风之证为:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”这三大主要症状仍为现代中医诊断风邪伤表的主要依据。
怎样治疗风邪发热?根据素问至真要大论篇>所提客者除之”的治则,用祛风解表法。选药原则应“治以辛凉”。用辛之目的,一以辛散之,散其风邪;一以辛属金,风属木,金能胜木。所用药是辛温,还是辛凉,视风寒与风热的不同而分别采用。单纯风邪或风寒所伤,则选辛温药,如桂枝、荆芥、防风之类;若为风热所伤,则选用辛凉药,如薄荷。“佐以苦”“以甘缓之”。苦以降之,燥之。若风邪引起肺气失宜,肺气上逆而咳嗽时,可佐苦味降肺之药;若风邪挟湿,可选辛苦味药以祛风燥湿。苦味还能制辛散太过,火胜金,取苦胜辛之意。
药如苦温之杏仁,苦寒之枇杷,苦辛平之桔梗,苦辛寒之前胡。甘味能缓、能和,常用甘草调和诸药,缓和发散之药太伤气。伤于风者,方用伤寒论》之枝汤加减(桂枝9克、白芍9克、生姜9克、大枣五枚、炙甘草3克),适应症除发热、汗出、恶风外,脉应浮缓,苔应白润舌质淡红。若舌质红,或瘦红,以不用为宜。南方之人体多气阴不足,或挟湿,用之亦少。若兼项背不舒,加葛根10~12克;鼻塞流涕明显,加辛夷花、羌活各9克;咳加杏仁。风热者,可选用桑菊饮加减(详见伤风)桂枝汤、桑菊饮用之退热有良效。
（二）、寒邪发热
【原文】
人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。……伤寒一日,巨阳①受之,故头项痛,腰脊强②。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠③鼻络于目,故身热目疼而鼻,不得卧也。三少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋,三阳经络皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中,络于嗌④,故腹满而嗌于。五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊⑤缩。
《素问·热论篇第三十一》
今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也。
《素问·玉机真藏论篇第十九》
岁水太过⑥,寒气流行,邪害心火。民病身热烦心躁悸,阴厥⑦上下中寒⑧,谵妄⑨心痛。
《素问·气交变大论篇第六十九》
上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府⑩不通,卫气不得泄越,故外热。
《素问·调经论篇第六十二》
寒淫所胜,平以辛热,佐以甘苦,以咸泻之。
《素问·至真要大论篇第七十四》
【词解】
①巨阳:太阳。②腰脊强:脊,作背字解较好;强,为筋不柔和,牵强不
舒。腰脊强,即腰背之筋牵强不舒。③侠:同挟。④嗌:咽部。
⑤囊:此处指阴囊⑥岁水太过:运气术语。十天于为甲、乙、丙、丁、戊、已、庚、辛、壬、癸。逢甲己为土运,乙庚为金运,丙辛为水运,丁为木运,戊癸为火运。逢丙年、辛年为水运,主一岁之气。丙年为水运太过,寒气大来。辛年为水运不及。⑦阴厥:为寒伤阳气,而致四肢厥冷,以寒为阴,故称为阴厥。⑧上下中寒:全身发冷⑨谵妄:谵,为请语;妄,为妄见。⑩玄府:汗孔。
【提要】
寒邪为发热的常见原因。经文论述了其发热的病机及寒邪内传的表现。这里提出了伤寒六经传变的理论。
【讨论】
(1)寒邪在表发热
寒邪在表发热的常见表现有:“外热”，恶寒无汗“头项痛，腰脊强”等症状。
“外热”,即表证发热。此由寒邪伤表，寒性凝敛，使皮肤“腠理闭塞,玄府不通”，卫气与寒邪相争，卫气“不得泄越”则郁,卫气郁则阳盛,阳盛则发热。
《素问·调经论篇》中说“今寒气在外……故寒栗。”“寒栗”之“寒”,即恶寒。恶寒是由寒邪侵犯体表,卫气郁面不得宜通于皮毛而出现恶寒。寒邪犯表,往往先恶寒后发热,或发热与恶寒并存。
无汗，“玄府不通”即能出现无汗。因寒性收敛,侵犯肌表,致理闭塞,汗孔不开,故无汗。
“头项痛,腰脊强”,为寒伤足太阳膀胱经脉和经筋所致。因足太阳之脉,经头下项,过按脊两旁抵腰;足太阳经筋上结于臀,再上挟脊柱到项部。当头项经脉受寒而不通,故头项痛;腰背筋脉之气受寒而不舒,则腰脊强。
经文所提的发热、无汗、寒栗、头项痛，后世亦作为寒邪伤表之主要依据。“腠理闭塞,玄府不通，卫气不得泄越的理论,亦常作为解释发热、无汗、恶寒的主证病机。
（2）寒邪内传发热
寒邪内传有两种方式：一种是寒邪内传某脏腑，一种是寒邪六经传变。
寒邪内侵发热，是寒邪入里化热。热与正气相搏则阳盛，阳盛则热。
寒邪内侵某脏腑,会出现某脏腑之证。如寒邪化热伤及心,会出现“身热,烦心,躁悸”。甚则“谵妄心痛”。烦心、躁悸,皆为邪扰心神,为心神不安之证。妄为邪热挟痰侵犯心包及心,痰阻心窍则神不明,热薰神明则乱,故而谵妄。心痛为邪阻及心，心脉不通则痛；或因寒邪内传化热,延久不愈，热伤阴液，奇经八脉空虚,阴维脉病则病心痛。
寒邪六经传变,其特点:①传变顺序为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、顾阴；②一日传一经；六经病症与经络有关。如足太阳经经过头、项、背腰,故太阳受病，“头项痛,腰脊强”；足阳明之脉起于目下,挟鼻,故受病则“目疼而鼻干”；足少阳之脉循胁络于耳，故“胸胁痛而耳聋”；足太阴之脉络胃过咽，故“腹满而噫ài干”,少阴之脉属肾入肺循喉咙挟舌本，故“口燥舌干而渴”；足厥阴之脉过阴器属肝,故“烦满而囊缩”。
《内经》之寒邪内传六经理论,对后世医家影响颇深。张仲景在此理论基础上,发展了六经传变理论,写成了《伤寒论》寒邪在表发热的治疗,按“今风寒客于人……当是之时,可汗而发也”的治则,应用解表发汗法。通过开腠理,泄汗液,使风寒之邪随汗而去,发热自退。正如《素问·生气通天论》说:“体若燔炭,汗出而散。”临床所见风寒表证之发热,不汗出则病证不解。汗出前体温略有增高,病人烦而不舒,汗出后热退身轻。汗不出时万不可用凉遏止汗。
解表发汗用药,主以“平以辛热”,辛能散邪,热能祛寒。辛温药如麻黄、桂枝、苏叶、生姜等。“佐以甘苦”,甘味可缓,可调和诸药,药如甘草。此外,据五行之理,甘属土,土能胜水之意,以寒属水。辛甘合用则能发散。苦味用于寒邪束肺,引起肺气上之咳喘,佐以杏仁苦以降气;苦味亦可用于寒而挟湿,用苦以燥湿,药如苍术、羌活。
解表发汗方剂可用麻黄汤加减(麻黄6~9克、桂枝6~9克、杏仁9克、炙甘草3克,若不喘咳可去杏仁,项背不舒加葛根9~12克)。麻黄汤适用于伤寒无汗、脉浮紧、苔白滑，质淡红,或同时有呼吸系统症状者可用。不适用于风热、风温、有咳者。亦可选用葛根汤加减(葛根9~12克、麻黄3~9克、桂枝3~9克、炙甘草3克、白芍3~6克、大枣六枚、生姜9克,如见口渴烦燥加生石膏15克、银花10克。葛根汤是风寒表证治疗的常用方,只要见有发热恶寒、脉浮紧、苔白润质淡红、项背强急即可应用。本方还可治疗肠炎、痢疾有葛
根汤证者,或用于眼、鼻炎症初期。用之得当有良效。
（三）暑邪发热
【原文】
气虚身热,得之伤暑。
《素问·刺志论篇第五十三》
因于暑,汗,烦则喘喝①,静则多言,体若燔炭②,汗出而散。
《素问·生气通天论篇第三》
岁火太过③,炎暑流行,金肺受邪。民病…少气④,咳喘,血溢,血泄⑤,注下⑥,嗌燥⑦,耳聋,中热⑧,肩背热,……甚则胸中痛,胁支满胁痛,膺⑨背肩胛间痛,两臂内痛,身热骨痛而为浸淫⑩。
《素问·气交变大论篇第六十九》
【词解】
①喝:在此为喘促的声音。喝,读贺音。②燔炭:燔炭即燃烧着的炭,形容热。③岁火太过:运气术语。逢戊癸为火运,戊年则火运太过,癸年火运不足。④少气:气少不足以息,声音低而无力。
⑤血泄:血从大肠面出,谓之血泄。⑥注下指泄泻如注。⑦嗌燥:咽于燥。⑧中热:胸中热。⑨:胸前肌肉隆起处。⑩浸淫:此处指病势发展
【提要】
暑邪引起的临床表现及易伤之脏。
【讨论】
（1）病温与病暑
《内经》中的病温即温热病,病暑亦属热病,皆为广义的伤寒。<《内经》中的病温与病暑的区别,是发病时间不同。《素问·热论篇》中说:“凡病伤寒或成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”夏至以后的节气为小暑、大暑,正值暑热之时,故《内经》称此时热病为病暑,夏至以前之热病为病温。此种分法在诊断上还有一定意义,特别是对病暑之诊断,具有较大意义,因病暑多发生在夏至之后。
(2)暑邪所伤发热
《内经》中的邪所伤,有“身热”、伤阴之证、伤肺之证、伤心之证、挟湿伤脾之证等。
①身热:暑病身热的特点为发于暑热季节,其热来势快,身热较高。暑天感寒凉,则身热与恶寒、无汗、头痛同见。其发热病机为邪气伤于体表，在表与卫气相争,卫气郁而发热。邪入里,内热盛而见身高热、口饮冷、头痛、苔干质红脉洪大。此发热病机为暑热入里，邪正抗争，阳气亢盛，阳盛则发热。
②伤阴之证:暑为阳邪,其性热,暑热亢盛则伤阴。又因暑热追津外泄汗出,汗出多则伤阴,故出现“嗌燥”、口渴能饮、苔干。
③伤肺之证:肺为娇脏,不耐寒热。暑热盛则伤肺。暑热盛,正邪剧争,阳气亢盛。阳亢者壮火也，壮火则耗气，气则气虚,故日气虚身热,得之伤暑”。气虚则见“少气”,身倦乏力平，喜卧懒言，脉少力。“炎暑流行,金肺受邪”。肺受暑热,肺气不利则咳嗽,肺气上逆则“喘喝”。
④伤心之证:暑热内抗,薰蒸神明,神识昏乱;则见“静则多言”,甚则昏澹。心主血脉,暑热伤于血脉,迫血妄行,血溢脉外,可见“血溢,血泄”。
⑤挟湿伤脾之证:湿之所生,一由暑天炎热,阴液耗伤,口渴多喜饮食生冷,生冷多则生湿;二由暑热伤气,脾气不足,则运化失常,故而生湿。暑邪挟湿,湿邪伤则见头身沉重、胸院闷满、“注下”、苔腻。因湿邪性重浊,故伤头身则头身沉重;湿邪粘滞,阻滞气机,湿蒸,故胸脘闷满湿邪伤脾,脾失运化,清浊混杂,下注于肠,故为注下。
上述之证,在暑邪伤人并非同一阶段皆为见证。暑邪所伤,由于所伤部位和阶段不同,表现不同。常见情况有：
暑天感凉,病在表,证见身热、无汗、头身痛、脉浮。
暑邪入里,邪正抗争,证见高热、口渴饮冷、心烦、汗出、苔干质红、脉洪大。
暑邪尚盛,气阴已伤,证见高热、口渴饮冷、汙出身倦乏力、咽干口燥、苔干、脉洪大无力。
暑邪伤心,证见身热烦躁、神昏谵语、舌质红绛。
暑邪伤于血脉,证见身热、舌红绛、脉数、血溢。
暑天感凉见表证时,按“客者除之”的治则,宜解表祛暑。方用香薷rú饮加减(香薷3~6克、薄荷6克、甘草8克,挟湿腹痛泄泻者加厚朴6~9克、炒扁豆12~15克、白仁3~6克、薏苡仁15~30克,口渴者加银花12克)。此方祛解表退热有良效。
暑邪入里,邪正抗争,暑热充于内外,法宜清暑,药以甘寒。方用有较好祛暑清热之白虎汤加减（生石膏30~90克、知母12~15克、石斛15克、花粉15克、滑石15克、生甘草3克）
暑热尚留,气阴已伤,按“客者除之”和“虚则补之”的治,宜清热养阴益气。清热以寒,养阴益气以甘,方用白虎汤合生脉散加减(生石膏30克、知母12~15克、炙甘草3克、党参15克、麦冬10克、淡竹叶3克、五味子9克)。亦可用《温热经纬》之清暑益气汤，加减治之(西洋参6克、石斛12克、麦
冬10克、黄连3克、淡竹叶6克、荷梗一尺、甘草3克、知母9克、梗米15克、西瓜翠衣30克)。两方均有清暑热,益气阴之功。
暑热伤心,神香谵语者,法宜清热化痰开窍。方用安宫牛黄丸。
暑热动血出血者,法宜清热凉血。方用犀角地黄汤加减(犀角1~3克磨汁冲服,或用水牛角80~60克、生地30克、丹皮10克、茅根80克、玄参15克、银花15克),对清热凉血止血有良效。
(四)火热之邪发热
【原文】
凡此少阳司天①之政……二之气②,火反郁……其病热郁于上,咳逆呕吐,疮发于中,胸嗌不利,头痛身热,昏愦③浓疮。……少阴所至为热生；……少阴所至为疡胗zhēn④身热…热至则身热。
《素问六元正纪大论篇第七十一》
岁少阴在泉⑤,热淫所胜…民病腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,寒热,皮肤痛目瞑⑥齿痛,
⑦肿;恶寒发热如疟,少腹中痛,腹大。……岁少阳在泉,火淫所胜
……民病注泄赤白,少腹痛溺赤,甚则血便。……少阴司天,热淫所胜…民病胸中烦热,嗌干,右胠qū满,皮肤痛,寒热咳喘。…少阳司天,火淫所胜,则温气流行……民病头痛,发热寒热而疟,热上皮肤痛,色变黄赤。
《素问·至真要大论篇第七十四》
【词解】
①少阳司天:运气术语。司天与在泉是相对应的。司天主上半年气运,在泉主下半年气运。司天、在泉是由地支配三阴三阳而来。地支有子、丑、寅、卯、辰、已、午、未、申、酉、戌、亥十二个。三阳为少阳、阳明、太阳;三阴为少阴、太阴、厥阴。两者相配属为子午少阴,丑未太阴,寅申少阳,卯酉阳明,辰太阳,已亥阴。各主六气中一气,如少阳为相火,阳明为燥,太阳为寒,少阴为君火,太阴为湿,阴为风。逢寅、申之年为少阳司天,相火主之。此年在泉为厥阴在泉。
②二之气:运气术语。时间在春分后60日又87.5刻。将一年分为六步,每步占60日又87.5刻。二之气从春分起至小满。③昏愦: 昏为神昏, 愦为心乱。④疡胗:疡为疮疡,胗为疹。胗,读zhen
⑤少阴在泉:运气术语。逢卯酉年则阳明燥金司天,少阴君火在泉。下半年则热至。
⑥目瞑:眼即闭目。此处指热盛伤阴目畏光而闭目⑦
:眼眶下部为。
,音拙。
【提要】
经文记叙了火热邪气侵犯人体,产生的临床表现。
【讨论】
《内经》中火热之邪引起发热的病证很多,根据其表现,结合个人临床体会,总括如下。
(1)发热
“热至则身热”,身热程度,由热邪的轻重和正气的强弱所决定。如邪盛正强,身热较高;邪微正强身热不甚高;邪微正弱身热不甚。身热是火热之邪与正气相争,正气盛的结果。
(2)“疡胗”、“脓疮”
“疡”,疮疡也。疮疡属火热之毒者多,其色红、肿、痛,局部热感,身热口渴,便干。疮疡为火热之毒盛,壅于血脉,使营血壅滞,致局部红肿热痛。“脓疮”常由营血化腐成脓而致，其局部红肿,脓黄稠,全身有热象。“胗”,疹也。疹由火热所致者,其色红且痛,伴有“皮肤痛”。如玫瑰糠疹或感染性
疾患有疹色红痛者,常为火热之证。
(3)“目瞑”、“齿”、喉痹
“目暝”是指目畏光而闭目,常由肝火或风火引起的眼病症状之一,常表现为目赤肿热痛、畏光羞明,伴有发热。如急性传染性结膜炎中假膜性结膜炎和流行性结膜角膜炎。
“齿痛”有发热者,牙龈红肿痛、渴便于、苔黄质红和脉滑数。此证由胃肠实热引起。因胃及大肠之经脉络于上下齿,胃肠实热腑气不降,热随经上壅,脉络壅滞,故齿龈红肿作痛、便于如牙周炎常有此证型。
喉痹《素问·六元正纪大论篇》中已论述:“凡此少阳司天之政,……民病热中……喉痹”,此喉痹是火热邪盛时产生的。
火热犯肺胃易产生咽喉红肿痛、“嗌干”、尿赤便干、黄质红和脉数,同时有发热。急性咽喉炎常有此证型出现。
（4）咳喘”
邪热壅肺或痰热壅滞于肺,使肺气不利则咳,肺气上逆则喘。常有发热、痰黄稠、咳声有力,或喘而气促。西医谓之肺部感染常出现实热之症状。
(5)“昏愦”
昏,指神识不清。神识不清属火热引起者,多夹有痰浊。此痰浊是火热灼炼津液而成。火热来源于胃肠者较多。火热扰心、痰阻心窍,则神识不明。其证有高热神昏、便秘尿赤、苔黄质红绛。
(6)“呕吐”
火热于胃,致胃气上逆,上逆则呕吐。其证有发热、呕吐势急(吐物稠浊味臭)、苔黄质红和脉滑数。可见于急性胃炎的吐呕。
(7)“少腹痛”
《内经》中的少腹,有时指脐下至骨联合处,有时指脐下腹之两旁。火热引起的少腹痛,伴有发热、“溺赤”、“腹大”、苔黄质红绛。此为火热郁于下焦,壅塞经脉,故少腹痛。可见于急性阑尾炎、膀胱炎等疾病。
热邪发热,根据《素问·至真要大论》提出“热者寒之”的治则和“热淫于内,治以寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”的选药方法。临床上较多用甘寒、苦寒、寒三种药物。甘寒药多用于热在上中两焦,特别是热盛伤津时用之较多,如生石膏、知母、花粉之类。苦寒药以苦以泄热、寒以清热,用于热盛上逆或胃肠实热之证,如黄连、黄芩、黄柏、龙胆草、大黄之类。寒药能入下焦及阴分,用治营血及下焦之热,如犀角、玄参之类。“以酸收之”,常用于热退阴伤之时,酸与甘味配合,酸甘化阴,故用以复阴。如乌梅、五味子、甘草之类。
火邪发热《素问·至真要大论》还提出:“火于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之”的选药配伍方法,咸冷(寒)之用,一为寒以清热,因火性热,故治火必清热;一为用咸以入下焦及阴分,去其处之火,又咸能胜火。苦寒之用,苦以降之,因火性炎上,以苦寒折其势。若火郁于头目牙龈,根据“火郁发之”的理论,清热与辛散相结合治之。
对高热、口渴、汗出、脉洪大,用清热法,选用白虎汤加减(生石膏30~60克、知母15克、粳米15克、甘草3克)。
若身热、面赤、口苦、苔黄,用清热泻火法,选用较有良效之三黄泻心汤加减(黄连9克、黄芩12克、大黄9克、甘草克、炒栀子10克)。
对疮疡发热,用清热解毒法,选用荆芥连翘汤加减(黄芩10克、黄连9克、黄柏10克、生地黄20克、当归9克、赤芍9克、川尊6克、炒栀子10克、连翘12克、银花15克,蒲公英15克、生甘草6克、荆芥9克、防风克);
而疮疡时久伤阴较重者,清热药可适当减少些,需加玄参15克、知母12克、花粉15克。此方用之常获良效。
对玫瑰糠疹发热,用清热活络法,笔者常用（大青叶15克、银花15克、连翘12克、槐花12克、丹皮10克、赤芍9克、甘草3克、生地20克,）疗效满意
对目赤肿痛、畏光羞明,伴有热证者,宜清热泻火,方用龙胆泻肝汤加减(龙胆草10克、夏枯草10克、黄芩10克、炒栀子9克、柴胡克、车前子10克、草决明10克、赤芍9克、菊花克、生地15克,甘草8克),一般服三五剂后,热渐减,目证渐消。
对牙龈红肿发热者,用清胃散火法,以苦寒药与辛药散相结合。笔者常用经验去火热牙痛方(生石膏30克、川连6克、生地30克、防风6克、薄荷3克、细辛8克、甘草3克)有较好的清热消肿痛效果。若同时用生石膏80克、薄荷8克、细辛3克,煎水漱口,止痛效果更好。
对喉痹,用清热解毒、化痰止痛法。笔者常用经验清咽汤(岗梅30克、金银花20克、梗10克、生甘草3克、木蝴蝶10克、玄参15克、麦冬12克、射克、低蚕9克、牛蒡子10克)。
若红肿化腐,可加板蓝根15克,马勃10克。
对发热、咳喘者,治宜清肺止喘咳,方用麻杏石甘汤加减（麻黄9克、生石膏80克、杏仁10克、甘草3克、矮地茶15克,川贝9克、桑皮10克、地骨皮10克）此方有清热止咳喘之效。
对胃肠实热引起的发热神昏,用清热泻下、开窍醒神法,方用调胃承气汤加减(大黄12克、芒硝10克、甘草8克、炒枳实9克、生地30克、玄参15克)水煎服或鼻饲法给药，同时服紫雪丹或安宫牛黄丸一丸。泻下便通则热清，热清则神醒。若属火热挟疾者，用清热化痰、开窍醒神法、可用安宫牛黄丸治之。
对发热少腹痛(西医诊为急性阑尾炎)者,若未化脓时，宜清热活血法,笔者常用经验银英汤治之(金银花20~30克,蒲公英15克、紫花地丁20克、黄芩12克、赤芍10克、桃仁10克、没药12克、丹皮10克、白芍15克、炙甘草3克、炒枳壳12克),一般服两三剂后,热减痛止。若已化脓,笔者常用（败酱草30克、金银花30克,蒲公英15~20克、薏苡仁80克、栝楼30克、丹参15克、丹皮10克、桔梗10克、炙甘草3克）,有良效。
对发热小腹痛(西医诊为膀胱炎者),法宜清热利湿通淋,笔者常用经验清热通淋方加减治之(黄柏10克、龙草1012克、蒲公英15克、木通6克、车前子15克、海金砂15克、茅根15克、丹皮10克、怀牛膝10克、甘草梢3克)。若反复发作者其阴已伤,加玄参15克、生地20~30克。
（五）湿热发热
【原文】
暑①至,大雨时行,……民病寒热,隘干,黄瘅（黄疸）, 鼽衄②,饮发③。
《素问·六元正纪大论篇第七十一》
湿淫于内,……以苦燥之④,以淡泄之，湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥④之,以淡泄之⑤。
《素问·至真要大论篇第七十四》
【词解】
①游暑:盛夏时湿热交蒸之气。②:此指鼻出血。③饮发:水饮病发作。④燥之:即燥湿。⑤以淡泄之:用淡味药以渗泄去湿,
【提要】
湿热为发热的病因之一,以及湿之治疗方法。
【讨论】
湿热引起发热的病证很多,如发热、“黄瘅”、“鼽衄”、淋证、痹证等。其中“衄”在血证有详细讨论(见后页),痹证，(在痹证中讨论见后页)。
发热,是湿热伤人常见之症。由于邪犯人体部位不同,发热有异。如湿热伤于体表,见“寒热”,即恶寒发热同见湿热，蕴于少阳,可见往来寒热；湿热蕴于里,则见发热。湿热发热之特点,为发热缠绵不解,热不甚高,午后热甚。伤于表者,湿热与卫气相争,卫气被郁,郁则发热,表卫不充则恶寒。伤于少阳者,湿热分争于表里之间,往来寒热。湿热伤于内,正气与之相搏,阳气盛则发热。湿性粘滞,伤人则邪滞留而不去,故发热缠绵不解;湿为阴邪,阴邪旺于阴分,午后发热甚。
“黄瘅”,湿热引起者,黄疸发病较急,黄色鲜明,尿短,色如浓茶,发热,苔黄腻。因湿热蕴结,湿阻于肝胆,液泄受阻,又加热邪蒸,胆汁外溢,溢于皮肤则发黄。黄疸性肝炎或阻塞性黄疸,可见此证型。
淋证属湿热引起者,可见发热,小便淋漓不畅,尿频、尿急,尿时小腹或尿道痛,苔黄腻,脉弦滑数。因湿热下注于膀胱,湿阻膀胱,气化不利,故尿淋漓不畅;湿阻热迫,故尿频、尿急热灼小腹尿道,故小腹或尿道作痛。苔黄腻,脉滑数,皆为湿热之象。
湿热发热较多见,其辨认之点①湿热季节或饮酒过多，湿证日久化热者,皆易生湿发热；②具有湿热发热之特点 ③见湿阻气机之证,如胸院闷满、呕逆腹胀满 ④小便黄赤、不畅，或尿痛；⑤黄腻或白腻质红脉缓或滑数。
湿与热同时侵犯人体,需辨别湿与热邪的偏重;①发热,热不高多为湿偏盛,热高为热偏重;②胀满,胀满较重为湿重,胀满轻为湿轻；③渴饮,不渴饮少为湿重,海饮为热重④大小二便,尿色越黄热越重,便湿多;⑤象,苔白湿重,苔腻厚湿重,苔热重,苔蒋湿轻;脉象,脉缓则湿重,脉滑数则热重。
湿热发热按“客者除之”和“热者寒之”的治则,法宜祛湿清热,湿热去则发热除,诸症悉退。治疗时要分清湿与热之轻重、邪气所在之位置。湿重热轻者,则以祛湿为主,兼以清热热重湿轻者,则以清热为主,兼以去湿湿热并重,则祛湿清热并重。
治热则以寒,治湿则以苦、辛、淡、酸。治湿用苦,以苦燥之;用辛以芳化、行之；用淡以渗泄之；用酸临床较少(酸属木,湿属土,取木胜土之意,或取酸防渗湿太过伤阴)。苦燥、淡渗、芳化几法,常需有机配合运用,才取疗效。
湿于上焦或体表,则以芳香化湿,辛以散之为主,佐以苦燥淡渗；湿于中焦,主以苦燥,配以淡渗、芳化；湿于下焦,主以淡渗,配以苦燥。
对湿热伤于中上二焦,证见午后热甚,肢体重而倦息,胸闷不饥,苔白腻,脉或缓者,治宜祛湿为主,方用三仁汤加减(白仁6克、杏仁10克、薏苡仁20~80克、厚朴~9克、法半夏10克、白通草6~9克、滑石15克、竹叶69克、炒栀子9克、淡豆豉9克)。此方有较好祛湿退热之功效。证见身热,脘腹胀满,口渴饮少,恶心欲吐,苔黄腻质红,脉滑数者,此为湿热蕴于中焦之发热,法宜清热去湿,方用平胃散合泻心汤加减(苍术9克、厚朴6克、陈皮6克、法半夏9克、黄连6克、黄芩10克、竹茹6克、滑石15克、车前子15克)。此方清热燥湿有良效。
湿热黄疸发热,法宜清热祛湿,方用茵陈汤加减(茵陈20~60克、炒栀子10克、大黄6克、大青叶10克、郁金10克、车前子12克、云苓15克、甘草克、焦鸡内金9克)。此方热重于湿之黄疸发热有良效。若湿重于热者,方用柴平汤加减(柴胡9克、黄芩10~12克、法半夏9克、党参10克、苍术9
克、厚朴6克、陈皮6克、绵茵陈20~30克、云苓15克、甘草3克)。笔者用此方治湿重于热之黄疸发热有较好效果。
湿热在下焦淋证发热,法宜清热利湿,方用八正散加减(蒲公英15克、黄柏10~12克、木通6克、车前子12~15克、萹蓄12克、川军6克、滑石15克、瞿麦10克、海金砂15克、茅根15克、甘草梢3克)。此方有较好清湿热,去淋退热之功效。
(六)燥邪发热
【原文】
凡此阳明司天①之,…民病咳嗌塞②,寒热发暴③,振栗癃閟④
《素问·六元正纪木论篇第七十一》
燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。…燥淫所胜,平以苦湿(应为温),佐以酸辛,以苦下之。……阳明之复⑤,治以辛温,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之,以酸补之。…燥者润之。
《素问·至真要大论篇第七十四》
【词解】
①阳明司天:运气术语。逢卯酉年为阳明司天,主上半年气之变化,燥气主之。
②嗌塞:为咽喉,为肿而不利。嗌塞,即咽喉肿而不利。
③暴:急剧、突然之意。
④振栗癃閟:振栗,即战栗; 癃,指小便不通; 閟,指便秘,读bi音。
⑤阳明之复:复,为报复之意。有胜必有复。例如,上半年风木之气盛,下半年则阳明燥金复之。
【提要】
燥邪所致之表现和治疗方法
【讨论】
燥邪浸犯人体发病,有伤表、伤里之别。伤表又分凉燥、温燥,伤里也分伤于肺和伤于胃肠。
凉燥所伤,见于秋深初凉,证为“寒热发”,无汗身痛,晒干唇燥,“咳”,苔白且干,脉浮。因凉燥伤于体表,卫气与之相争,卫气郁则发热,卫气郁而布皮毛则少,故恶寒。凉则收敛,寒则凝,汗孔敛闭故无汗,经脉凝滞故身崩;燥胜则干,燥伤津液,故见咽干燥燥邪伤皮毛,肺气失宣而不利,故而干燥少痰。
温燥所伤,见于无雨或天气温燥秋季,证见发热恶风、干无痰,或痰少而粘;“嗌塞”,口唇干燥,苔白且干。此因温燥犯表,卫气与之相争,卫气郁则发热,理疏则恶风。燥邪所伤使肺气不利,故干咳无痰。燥伤津液,咽失滋润,故咽干且痛、口唇干燥。
燥邪伤肺,证见身热,气逆而咳,干咳少痰,咽干且痛,胸闷烦渴。因燥邪伤于肺,燥邪与正气相争,阳气亢盛,故身热。燥邪伤阴,肺及咽失于滋润,则干咳少痰、咽干痛、口渴,燥邪伤使肺阳气盛,故见心烦胸闷。
燥伤于胃肠,证见咽干口燥,渴饮,便秘,苔干,脉细。因燥盛伤及胃肠阴液,故咽干口燥、渴饮便秘。经日燥邪所伤之“癃閟”,在临床上则少见,闷则多见。閟者,便秘也。便閟在燥邪所伤病证中常见,燥伤肺肠亦可见。若肺肠伤久,致阴液大伤,肾主五液又为肺之子,母病及子,故肾阴亦虚。肾主二阴,故可病便秘久不愈。
燥邪所伤,按“客者除之”和“燥者濡之”的治则,法宜祛燥滋润。
凉燥伤于表,法宜祛凉燥,佐以滋润。祛凉燥药用“辛温,佐以苦甘”,辛以散邪,温以去凉;燥伤肺气上逆,急予苦以降之;甘以缓和肺气上逆,且还可补阴。方用香苏饮加减(苏叶6克、淡豆鼓9克、杏仁6~9克、前胡6~9克、梗桔6克、浙贝6克,玉竹12克、葱白三枚)。药后可见微汗而寒热除。
温燥伤表,治宜辛凉,佐以苦甘,方用桑杏汤加诚(冬桑叶6~10克、杏仁6~9克、菊花6~9克、北沙参10克、浙贝~9克、麦冬9克、枇叶6~9克、梨皮20~80克、桔梗6克、木蝴蝶9克、生甘草8克)。此方有去燥理肺、清润咽喉之功,对退热止咽痛有较佳的疗效。
燥邪伤肺,法宜清燥润肺,方用清燥救肺汤加减(冬桑叶6~10克、杏仁9克、枇杷叶9克、生石膏15克、麦门冬10~15克、北沙参10~15克、甘草3克、桔梗6克)。此方有清热润燥、清咽止咳之功效。
燥邪伤于胃肠,法宜滋阴润肠,方用增液汤加减鲜生地30克、麦门冬15克、玄参15克、知母10克、火麻仁12~15克、郁李仁9克、炒壳9克、白蜜30克)。本方有较好滋阴润燥之功,可取清热、通便、止渴之效。
燥伤于内,可服用梨汁、荸荠汁、甘蔗汁、白蜜等
(七)气实发热
【原文】
气实者热也。
《素问·志论篇第五十三净》
结者①散之。
《素问·至真要大论篇第七十四》
肝欲散②,急食辛以散之。
《素问·藏气法时论篇第二十二》
【词解】
①结者:郁结病证,包括气郁、血瘀、痰滞。
②肝欲散:肝喜条达,恶抑郁。若肝气郁滞,治宜疏散,即舒肝理气。
【提要】
气实引起之发热及治法。
【讨论】
气郁发热与情志不畅有关,多有胸胁满闷,善太息,心烦易怒,脉弦。此病多见于女子。
气郁发热多发生于肝。肝主疏泄,疏泄正常则全身气机调畅。若情志不畅精神抑郁,则肝失疏泄,致气滞不行。气者阳也。气滞则阳盛发热此谓“气实者热也”。
气郁发热按“结者散之”的治则,宜舒肝理气。肝气一舒则气机调畅,热自除。舒肝要“急食辛以散之”。若肝郁化热,“热者寒之”,配以清肝之法,予辛散与寒凉相配合。辛散药如柴胡、薄荷、郁金之类;清热药如丹皮、炒栀子、黄芩之类。
方用丹栀逍遥散加减(醋柴胡8~9克、丹参10克、白芍12克、薄荷3克、郁金9克、炙甘草8克、丹皮9克、栀子9克)。坚持服用此方一段时间,发热及诸症会渐消减。
（八）气虚发热
【原文】
其民食杂①而不劳,故其病多痿厥②寒热③
《素问·异法方宜论篇第十二》
有所劳倦，形气衰少④,谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。
《素问·调经论篇第六十二》
劳者温之⑤
《素问至真要大论篇第七十四》
脾……用苦泻之,甘补之。
《素问·藏气法时论篇第二十二》
【词解】
①食杂:这里指饮食过多。
②痿厥:痿为痿证,表现为肢体废痿不用。,此指四肢厥冷。
③寒热:寒为畏寒,热为发热。形气衰少:形,指脾胃气,指脾胃之气。形气衰少,
即脾胃之气耗伤面虚。
⑤劳者温之:劳者,指劳倦太过而致的气虚证;温之,即用甘温之药。
【提要】
饮食、劳倦失度,致脾胃气虚发热及治法。
【讨论】
《内经》中没有详记气虚发热的表现。据临床所见,发热或高或低,劳则甚,心胸闷烦,纳少,懒言,动则心悸气短,白汗,晕乏力,便,苔白质嫩,脉虚。
“食杂而不劳”和“有所势倦”,是产生脾胃气虚的主要原因。“食杂”指饮食过多致脾胃难以消化、运输,中气必损,损则虚。“不劳”即动少,肢体肌肉不健;坐卧过久,则形弱气虚,气虚则脾胃虚弱。“有所劳倦”,一使汗出而喘,气随喘泄,越喘气越耗,致气伤,脾胃之气随之亦虚;二使肌肉疲劳,肌肉之养在脾胃,肌疲耗伤脾胃之气,致脾胃气虚。正如《难经·十九难》所言:“饮食劳倦则伤脾
脾胃发热的病机较为复杂,有以下几端:
(1)脾气虚则升清不足
胃气盘则降浊无力,致浊气中阻,“下腕不通”,使胃气郁。气为阳,气郁则“胃气热”
(2)脾气虚则升之不足
升降相因失常,致胸阳不降,“上焦不行”。胸阳不降郁于上焦,故生热。
（3）水谷之精源于脾胃
脾胃气虚则水谷之精不足,施泄于肾藏者少,致肾阴不足。阴不足则阳不安而易动,中气虚则气下陷激荡下焦阳气，阳气上逆亦生热。
上述病机主要为脾胃气虚,致上中下焦阳气升降失常而生热。热行于外则身热。《内经》中饮食劳倦伤脾胃的发热机理,对后世医家认识气虚发热的影响颇深。如李东垣气虚发热的理论,就是在此理论基础上发展的。
胃主纳食,气宜降;脾主运化、益气,气宜升。胃气虚功能不足,故纳少。脾气虚,运化不足则便,不能益气则宗气虚。宗气司声音、佐心行血之能减弱,故懒言、心悸；脾胃虚则不能益卫气,卫气虚司汗孔开合之能不足则自汗；脾之升运不足,头失其养,故头晕。脾升胃降,胸阳自降,脾胃因虚而升降失常,胸阳郁则扰心,故心烦。舌质嫩、脉虚,为气虚之象。
脾胃气虚之发热,按“劳者温之”和“下者举之”的治则,宜甘温益气升清。甘温益气药如黄芘、党参、炙甘草之属;升清以降浊药如升麻、柴胡之类。方用补中益气汤加减（黄芪12~30克、党参10~20克、白术9克、炙甘草8~6克、升麻3~9克、柴胡~6克、陈皮克、生姜三片、大枣三枚、淮山药15克)。
若脾胃挟湿,院闷、苔腻,则以“苦泻之”而燥湿痰,加苍术9克、法半夏6克、云苓8克。
（九）阴虚发热
【原文】
阴气不足则内热,阳气有余则外热。
《灵枢·刺节真邪第七十五》
粗大①者,阴不足,阳有余,为热中②也。
《素问脉要精微论篇第十七》
阴气少而阳气胜,故热而烦满③也。……人有四支④热,逢风寒如炙如火者,何也?岐伯曰:是人者,阴气虚,阳气盛。四支者,阳也。两阳相得⑤,而阴气虚少,少水不能灭盛火⑥,而阳独治⑦。独治者,不能生长也,独胜而止⑧耳。逢风而如炙如火者，是人当肉烁⑨也。
《素问·逆调论篇第三十四》
【词解】
①粗大:即洪大。②热中:即内热。③烦满:烦闷之意。④四支:即四肢。⑤两阳相得:四肢为阳,阴虚而阳盛,故为两阳相得。⑥少水不能灭盛火:少水为阴虚,盛火为阳盛。少水不能灭盛火,意即阴虚不能平阳盛。
⑦阳独治:为阳气独旺于外。⑧独胜而止:独胜,为单阳气盛;止,为停止,独胜而止为阳气独盛而生长停止。⑨肉烁:肌肉消瘦。
【提要】
阴虚生热的病机及部分表现
【讨论】
阴虚发热的特点,为发热不甚,多发生于傍晚至夜间，“热而烦满”,伴有“人当肉烁”、手足心常热、口燥咽干,苔少或光,舌质嫩红且瘦,脉细数。阴虚病因或为热邪伤阴,或为素质阴虚,或久病伤阴。本证发热病机为“阴气虚少,阳气盛”,盛则发热。傍晚至夜间,阳气从阳入阴,阴不虚则阴阳和。今阴不与阳和,阳气偏盛,散傍晚至夜发热。阴虚阳盛,一方生火热,扰神则神不安而烦,扰手足三阴经则手足心热;另一方面阴液不足,不养肌肉则“人当肉烁”而消瘦,且口燥咽干、苔少或光、舌质嫩红且瘦、脉细数。
经文之“阴不足,阳有余,为热中也”的发热机理,对后世医家影响颇深。如明张景岳在景岳全书卷十五·杂病谈寒热中说:“病有寒热者,由阴阳之有偏胜也。凡阳胜则热,以阴之衰也。”经文所提之内热、四肢热、消瘦、烦等症后世医家常作诊断阴虚发热之主要依据。
阴虚发热,按“阴虚面阳盛,先补其阴,后泻其阳而和之”的治则,补阴以和阳,主以补阴,热显著则佐以清热。阴液得充则阳和,发热自退,诸症悉除。阴虚发热属上中二焦阴虚者,用甘寒滋阴药,如麦冬、玉竹、沙参、石斛之类;属下焦阴虚,用甘滋阴之品,如熟地、玄参、龟板之类
对三焦阴伤的施治,笔者常用增液汤加味(玄参12~15克、麦门冬12~18克、生地黄20~80克、天门冬12~15克、丹皮910克、知母10克、黄柏6~9克、淮山药10~15克、甘草3克)。若夜热甚可加地骨皮10克、白薇9克,病情久者可加龟版15~18克、整甲12~15克。本方对滋阴退热有良效,可用于浸润性肺结核、肾结核、肾肾炎等具有阴虚发热之证者。
(十)肺病发热
【原文】
邪在肺,则病皮肤痛,寒热①,上气喘,汗出,咳动肩背。
《灵枢·五邪第二十》
肾因传之心,心即复反传而行之肺②,发寒热，法当三岁③死,此病之次④也。
《素问·玉机真藏论篇第十九》
【词解】
①寒热:恶寒发热。
②反传而行之肺:即反传于肺。
③岁:应为日。
④之次:之,即文中所述以胜相传之意;次为次序。
【提要】
邪气在肺及肾脏病变上传于肺,产生寒热等表现。
【讨论】
(1)邪气在肺之发热
从《五邪篇》所提出的皮肤痛、寒热、上气喘、汗出等表现看,皮肤痛应为肢体痛。若几个症状同时见,多为风热犯表，肺气失宣所致;若发热、喘、汗出同见,常为肺热雍盛,肺气失降所致。热雍于肺,汗出而腠理疏松,汗孔开张,亦可见背微恶寒;若无汗出,而他症俱,多为风寒束肺之发热、咳喘。
(2)肾脏病变传肺之发热
肺病发热,也有由肾病传变而来的。经文“肾因传之心,心即复反传而行之肺,发……热”的机理,是肾阴不足,肾水不济心火,心火偏亢,心火旺则灼肺金,形成阴阳亢,阳亢则发热。同时见五心烦热,干咳或咳,腰酸,遗精。
肺实证之发热,多由风寒、风热,热邪引起,按“有余折之”的治则:风寒束肺者,宜祛风散寒,方用辛温解表药,参照麻黄汤;风热犯肺者,宜祛风清热,方用辛凉解表药,参照桑菊饮;邪热壅肺者,宜清肺热,方用甘寒苦寒药,参照麻杏石甘汤
,
肾阴不足火旺灼肺之发热,按“不足补之”和“热者寒之”的治则,治宜滋阴清热,参照增液汤主之。
治疗肺病之发热,除分清补泻以去其因外,还应佐以调其气机之品。如表邪束肿需宣肺以调理气机者,加桔梗、前胡；肺热需降肺以理气机者,加杏仁、贝母。
(十一)脾胃病发热
【原文】
邪在脾胃……阴阳俱有余,若俱不足,则有寒有热。
《灵枢·五邪第二十》
胃足阳明之脉……气盛①则身以前皆热,其有余于胃、则消谷善饥②,溺色黄。
《灵枢·经脉第十》
大热遍身,狂③而妄见④、妄闻、妄言,视足阳明及大络取之。
《灵枢·刺节真邪第七十五》
脾脉……小甚为寒热
《灵枢·邪气藏府病形第四》
【词解】
①气盛:指经气有余。②消谷善饥:消谷,为消化饮食快,食欲亢进,胃内很快有空感;善饥,即容易出现饥饿感。③狂:狂乱。④妄见:没有看到事物而说见到。⑤妄闻:没有听到或闻到声音,说闻到。⑥妄言:胡言乱语。⑦小甚:脉小甚,在此为气血不足。
【提要】
脾胃之虚实皆可产生发热,以及胃热产生的临床表现
【讨论】
(1)脾胃发热分虚实
“邪在脾……阴阳俱有余,若俱不足,则有寒有热”。经文明确提出脾胃有余者谓之实,不足者谓之虚,虚实均可发热。
胃实之发热常由胃热、胃湿热所致。脾胃阴阳俱有余之发热,见于湿热,以湿为阴,热为阳之故。
脾胃虚发热常见于气虚。临床尚可见胃余热尽,气阴已伤之证。
2脾胃病发热
①胃实发热:“身以前皆热”和“大热遍身”,是胃实之发热。“身以前皆热”与足阳明胃经循行于身前有关“大热”即高热,为胃实发热常见之热型。发热的病机,为胃之阳气与邪气相搏,阳热亢盛而发热。如热布于经则身前热,热盛于身则全身大热。
身热、“消谷善饥、溺色黄”,常为胃热之见证。甲状腺机能亢进症可见此表现胃热则阳亢,纳化力强,水谷易消,故而消谷善饥。黄者为热之征。胃热之发热还可见大热、口渴冷、汗大出、脉洪大,可与火热之邪发热互参。
“大热遍身,……妄见、妄闻、妄言”常见于胃肠实热。其热高,午后甚，特别是申酉（下午3-7时）之时。此时阳明气旺,正邪搏甚,故热甚。此外可见大便数日不通,腹胀痛,苔厚焦黄质红。因胃肠实热甚,热上熏蒸神明，神明
昏乱,故见妄见、妄闻、妄言。
②脾胃湿热发热:1经文没有明确提出其表现。临床可见发热以午后为甚,胸脘胀满,口干不欲饮，或口渴饮少,荅黄腻质红,脉滑数。此病发热可与前叙之湿热发热互参。
③脾胃气虚发热:气虚发热在上文“气虚，发热中已详谈,可参考。“脾脉…小甚为寒热”的脉象,在《灵枢·邪气藏府病形篇》中还有:“小者血气皆少”的论述;故脾气虚发热既可见虚脉,亦可见小脉。
④胃热未尽,气阴不足，当胃热渐减，气阴因热而伤,出现微热。口干、疲倦乏力、少气心烦、舌红少苔、脉细数或脉数。
胃热发热根据“热者寒之”的治则,予清胃之法,可选用白虎汤加减(参照热邪发热的治法)。胃肠实热引起的高热。神志昏乱,用清热泻下、开窍醒神法,可用调胃承气汤加减(亦参照热邪发热之治)治疗甲状腺机能亢进症较为复杂,属胃热者,病程不长。若病程长则气阴已伤:故属胃热者主以清胃,佐以健脾。笔者常用生石膏15克、知母10克、炙甘草3克、准药12克、党参12克治之,对发热、消谷善有效。
脾胃湿热之治,法宜热化湿,方用连朴饮加减（黄连6克、黄芩9克、炒栀子克、厚朴6克、法夏9克、石菖蒲6克、芦根80克）。本方有较好的清热化湿退热功效。
脾胃气虚发热,可用甘温除热法,方用补中益气汤加减,参照阴虚发热之治。
胃热未尽,气阴不足发热者,应补泻兼施,法宜清热益气养阴,方用竹叶石膏汤加减(竹叶12克、生石膏24克、党参15克、麦冬12克、甘草8克、淮山药15克)。本方有较好的清热扶正功效。
胃实发热的“妄见、妄闻、安言”定状,是分辨胃虚实发热的重要依据之一。本病的症状及治疗,后世医家张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》中说“夹实则（譫）zhān语,虚则郑声”,《伤寒论·阳明篇》又说“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日哺bu所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死;微者,但发热,谵语者,火承气汤主之。若一服利,则止后服”。
到了清朝,吴瑭在<温病条辨》中说“阳明温病,汗多谵语,舌苔老黄而干者,宜小承气汤”,“阳阴温病,无汗,小便不利,语者,先与牛黄丸,不大便再调承气汤”。
(十二)小肠病发热
【原文】
热气留于小肠肠中痛, 瘅热焦渴①,则坚干②不得出,故痛面闭不通矣
《素问·举痛论篇第三十九》
【词解】
①瘅dān热焦渴:瘅热为热盛,焦渴为干渴。中医指热症：脾瘅。火瘅（即“丹毒”）
②坚干:指大便干硬。
【提要】
小肠病发热的临床表现。
【讨论】
经文提出小肠病发热的表现有发热、肠中痛、便秘、干渴。若热盛阳亢的身热,多为高热,日哺潮热;热伤阴液者,肠失润而肠燥,便干结难出。便结于肠则肠道不通,不通而痛。经文所记之肠中痛、焦渴、大便坚干不得出为热留于肠,
与临床所见相一致。
根据“热者寒之”及《素问·至真要大论》提出的“留者攻之”的大法,对本病用清热下法,方用大承气汤加减(大黄9克、芒硝9克、炙甘草3克、炒枳实9克)。
（十三）温发热
【原文】
凡病伤寒而成温①者,先夏至日者为病温②,后夏至日者为病暑。
《素问·热论篇第三十一》
冬伤于寒,春必温病。
《素问·阴阳应象大论篇第五》
黄帝问曰:有病温者,汗出辄复热③，而脉躁疾④不为汗衰⑤,狂言⑥不能食,病名为何?岐伯对日:病名阴阳交⑦,交者死也。
《素问·评热病论篇第三十三》
尺肤⑧热甚,脉盛躁者，病温也。产其盛滑者,病且出也。
《灵枢·论疾诊尺第七十四》
人一呼脉三动,一吸脉三动而躁，尺热曰病温
《素问·平人气象论第十八》
凡此太阳司天⑩之政，……初之气……气乃大温,……民乃厉⑾,温病乃作,身热头痛,呕吐,肌腠疮疡。
《素问·六元正大论篇第七十一》
【词解】
①成温:成为温热病。②病温:患温病。③辄复热:就重复发热。④疾:同急。
⑤汗衰:汗为出汗;衰为减轻。不为汗衰,即不因为汗出而病情减轻。
⑥狂言:言语狂乱。⑦阴阳交:病名。其解释详见讨论部分。⑧尺肤:尺指前臂内侧从腕至肘,肤为皮肤。⑨盛躁:盛为盛大,表气血充盛;躁为躁动。⑩太阳司天:运气术语。逢辰戌年为太阳司天,太阴在泉。太阳司天,寒气主之。⑾厉:指疫病。
【提要】
病濕和阴阳交的临床表现。
【讨论】
(1)《内经》中的温病与明清后之温病
经文中的“病温”和“温病”是同一概念的病证。《内经》中的温病指①夏至以前的温热病;②冬伤于寒,至春季而发的热病。此为伏邪引起的发热病,疫病。、
《内经》所说的温病概念与明清以后医家所谓的温病概念,其内涵既有区别,又有联系
两者区别:《内经》温病之病因较广泛,有寒邪、热邪、疫毒等;明清以后温病的病因为温毒(包括疫毒),且按季节雨分为春温、风温、暑温、伏暑、湿温、秋燥、冬温等,者又有联系。后世温病学派接受了《内经》中温病属热病范围的说法,并接受了把疫病和温病联系在一起的认识,发展了伏气学说。
（2）病温发热
病温的表现,经文记有:“身热头痛,呕吐,肌腠疮疡”,“狂言不能食”,“尺肤热甚”,“人一呼脉三动,一吸脉三动而躁”
身热头痛呕吐,肌淡疮疡,此为火热之证。火热与正气相搏，阳气亢盛,阳盛则身热;火热蕴于中焦,气失降,上逆而呕吐;火热蕴于肌腠,气血壅滞、故生疮疡。
“狂言不能食”,为热结于胃肠,热上熏蒸神明,神识昏乱,故狂言;热结于肠胃,热灼津则肠燥，热与食结,肠胃之气失降,胃肠虚实交替失常,故胃肠实热,胃纳失司,而致不能食。
“尺肤热甚”此为温热之邪所犯。肌肤发热为常见之症。
“人一呼脉三动,一吸脉三动而躁”,为脉动数，温热之邪属阳性动,故脉数,为温热邪侵犯人体常见之脉。
温病中常见的表现有身热、头痛、呕吐、尺肤热、脉数。
身热,为温病主症之一。表证时身热与恶寒或恶风间见,多为发热重于恶寒,恶风。里证时则单发热不恶寒。温病里证发热,如病在气分时为壮热,有湿时身热不扬。在营血时入夜热甚。在诊断表里发热时,还需结合参考其他表现。
如热在气分属气分热盛,尚见口渴饮冷,汗出,苔干质红,脉洪大;属气分湿热,尚见少饮,脘腹胀满,苔腻；属气分实热,尚见几日不大便,腹胀痛,苔黄焦质红;热在营血,尚见昏谵,斑疹,舌质绛。
头痛,在表证时与头晕常并见;在气分时常见。特别是温邪侵犯胃肠时更为常见。
呕吐,在气分证时常见。温热在胃,胃气上逆,或湿温之邪致脾胃升降失常,或温热夹痰,郁于胆胃,胃失和降,均可致呕吐。温热、湿温、温热夹痰所致之呕吐在诊断时要注意鉴别。如温热在胃的,尚见口渴饮冷,苔黄质红,脉数;湿温之邪在脾胃的,尚见口于不欲饮或饮少,脘腹胀满,苔腻或黄腻质红;温热夹痰郁于胆胃的,尚见口苦,胁满闷,苔黄粘,脉弦滑数。
尺肤热,病初起在表时可见到。温病学派很重视此症状,把它作为初起见症。如清朝吴瑭在《温病条辨》》卷一记有:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。太阴之为病,脉不缓不紧而动数,两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热,自汗,口渴或不渴咳,午后热甚者,名日温病”。
脉数,为温病初起及邪气内犯里时常见之。但在湿温病湿于热时脉则不数,临证时应注意区别。
(3)阴阳交的临床意义
阴阳交病名,近世医家已不用了但其表现及临床意义仍得探讨。“有病温者、汗出辄复热”,说明热不为汗解,邪留而不去,病已入里;“而脉操不为汗衰”,患温热病,汗出后脉应静,今汗出而脉躁急,为邪盛病进之症,“狂言不能食”,为邪热蕴于胃肠,胃失纳食之重症。综上述分析,此为温热之邪入里,交炽于里之重证。因热之邪阳,里属阴,阳邪交炽于阴,故病名阴阳交。
阴阳交为热病之重证,其根据是:①后脉疾为病进,病进为逆证。②狂言不能食，不能食者为失谷之症。失谷人无以养，故失谷者亡。③狂言者神失守,神失守为心脏失守之症，脏失守者危。此三者皆为危重之候,如谓“今见三死,不见一生,虽愈必死也”。
对“身热,头痛,肌疮疡”,按“热者寒之”和“客者除之”的治则,法宜清热解毒,方用三黄泻心汤、五消毒饮、荆芥、连翘汤加减,详见“火热之邪发热”。
阴阳交为邪热交炽于里之重证,按“盛则泻之”的治则,急以祛邪扶正,宜清热泻下,开窍醒神,用调胃承气汤合安宫牛黄丸治之(参照“火热之邪发热”。若治疗时机延误,正气大伤,邪气又盛,后果不佳。
温病身热之治,当分表里。温毒在表,按“客者除之”的治则,宜辛凉解表,方用银翘散加减(银花10~15克、连翘10~12克、荆芥穗6克、桔梗9克、生甘草6克、薄荷6克、大叶10克);温毒在里,气分热盛,用白虎汤主之,详见“火热之邪发热”;湿热之发热,方用三仁汤、王氏连朴饮加减,详见“湿热发热”和方剂汇编;胃肠实热发热,方用调胃承气汤详见“脾胃病发热”营分热盛之发热,用消营汤(犀角3~9克、生地15克、玄参10克、竹叶心6克、银花15克、黄连5克、丹参6克、麦冬10克);血分热盛,用角地黄汤加减(犀角5~6克、生地30克、芍药12克、丹皮9克、玄参15克),同时服用安宫牛黄丸
三、饮食宜忌
【原文】
帝日:病热当何禁之?岐伯:病热少愈①,食肉则复②,多食则遗③,此其禁也。
《素问·热论篇第三十一》
【词解】
①少愈:病虽减但邪未尽。②复:复发。③遗:指病延续。
【提要】
热病渐愈过程中,饮食要适宜。不宜则病复发或延续。
【讨论】
热病过程中,饮食调节也很重要。饮食调养得当,对恢复正气、祛除邪气有辅助作用。邪气不同,饮食宜忌亦异。如风寒发热,宜食辛温之生姜、葱白等,吸热粥以增津助汗,不宜食寒凉及收之食物、防其凉遏敛汗,汗不出邪不散;暑、热、火邪之发热,宜食清凉之品,如西瓜、冬瓜、绿豆等,忌食辛辣、温热之物,防助邪之热势燥邪所伤之热,宜食甘润之品,如雪梨、白木耳之类,忌食温热伤阴之食温邪之热,常伤阴液,宜食滋润之品,如百合、之类,忌食温热食物,如羊肉、狗肉等。热病渐愈或热邪已去,更应注意饮食调养。宜食清淡易消化之品,不宜过多食肉类。“食肉则复,多食则”。因热邪能伤阴耗气,胃因气阴虚而化食之能减弱,进肉食过多则难以消化,致食滞不下,食滞则阳郁而生热,故病易复发或难愈。
四、逆证
【原文】
热病脉静,汗已出,脉盛躁①,是一逆也……淫而夺形身热，色夭然白,及后下血衃④,血衃笃重，是谓四逆也；寒热夺形，脉坚搏，是谓五逆也。
《灵枢·五禁第六十一》
【词解】
①脉盛躁:脉盛为脉洪大,躁为躁动。②淫:此泛指阴伤之病变。③色夭然白:“夭”为失色无华。色夭然白,为色枯不华且淡白。④: 衃音P1,为凝积的死血⑤坚:为实脉。
【提要】
发热之病汗出后,邪气盛、正气衰者为逆证。
【讨论】
逆证是和顺证相对而言的。顺证为病向愈发展,逆证为病向恶化发展。对逆证的判断,一般而言,以邪盛病进,或邪盛正气不支,或正气衰败、阴阳将离决等为辨证依据。发热病汗出后脉静,为邪渐去,若汗出“脉盛躁”,则为邪气盛不去,为病进“淫而夺形身热,色夭然白,及后下血衃,血衃笃重”,为邪盛正伤,热伤血络,病难向愈;“寒热夺形,脉坚搏”,为邪盛正衰,病重难愈。
逆证的各临床症状,对判断发热病的预后有指导意义。
40
小结
发热的本质为阴阳失调,“阳胜则身热”。这里讨论十三种不同原因发热的临床表现,病机及治疗。
风邪犯表的主要症状有身热、酒然寒、恶风、汗出。病久可见肌肉消瘦。主要病机为风伤于表,营卫失调治以祛风解表,用辛凉或辛温药为主,常用方为桂枝汤、桑菊饮加减。
寒邪伤表的常见表现有外热、恶寒、无汗、头项腰脊痛发热的病机为寒邪使皮肤致密,理闭塞,卫气郁而发热。寒邪入里化热,而出现内热之证。《内经》提出寒邪六经传变的理论,为《伤寒论》的六经辨证奠定了理论基础。寒邪在表发热,可汗而发之,主用辛温之药,佐以甘苦,方用麻黄汤加减或葛根汤加减治之。寒邪内传发热的治法,与火热之邪发热同。
暑邪所伤的表现有身热和伤阴、伤肺、伤心或挟湿伤脾胃等证。暑天感凉之治,宜发汗解表祛暑散之,用香饮加减暑邪入里发热,宜清热祛暑法,用白虎汤加减暑热尚留面气阴已伤,宜清暑兼益气养阴,用白虎汤合生脉散加减,亦可用清暑益气汤加减;暑邪伤心,宜清心化痰开窍,用安宫牛黄丸主之;暑热动血,宜清热凉血,用犀角地黄汤加减。
火热之邪发热,为正邪相搏,阳盛则热。表现为多方面,如皮肤病的疮疡、疹、脓疮,头目之瞑、齿痛、喉痹,肺病之咳喘,心病之昏,胃病之呕吐,大肠及膀胱病之少腹痛。治则为热者寒之,法宜清热泻火,药用甘寒、苦寒、威寒。一般情况下用白虎汤、三黄泻心汤加减。疮疡发热者,用荆芥连翘汤加减;牙龈红肿者,用去火热牙痛方目疾者,用龙胆泻肝汤主之;喉痹者,用清咽汤主之;有喘者,用麻杏石甘汤加减;胃肠实热发热神昏者,用调胃承气汤合紫雪丹、安宫牛黄丸主之;少腹痛者,属肠痈用银英汤主之。属淋证者用清热通淋方主之。
湿热发热,有以发热为主症者。此主症在黄疸、衄、淋证、痹证中(在血证中讨论,痹证在痹证中讨论亦见。湿热伤于表,与卫气相争,故见发热恶寒,午后热甚;湿热伤于里,正邪相搏,阳盛而发热。对湿热发热的辨认,可以有湿
热产生之病因,发热特点,湿阻气机,小便的色黄、不畅、尿痛,舌等几方面去区别。辨别湿与热的轻重,从发热、胀满、渴饮、二便、舌象、脉象几点去区分。湿热发热之治则为客者除之和热者寒之,治热用寒凉,治湿用苦、辛、淡。湿热发热,邪在上中二焦者,三仁汤、平胃散合泻心汤主之。湿热黄疸发热,茵陈蒿汤、柴平汤加减;湿热淋证发热,八正散加减。
燥邪所伤有表里之别。伤表，有凉燥温燥之分，伤里,有伤肺与胃肠之异。凉燥表证，证见寒热发生急剧、无汗身痛,咽于燥,咳,脉浮;温燥表证,主要表现为发热恶风,于咳, 噫ài塞。表证发热的病机为燥邪伤表,正邪斗争,卫气郁滞。燥邪伤肺和伤于胃肠身热之病机,为爆邪与正气相争,阳气亢盛。燥邪所伤的治则,客者除之,燥者之,法宜祛燥滋润。凉燥伤表,香苏饮加减;温燥伤表,桑杏汤加减;燥邪伤肺,清燥救肺汤加减邪伤于胃肠,增液汤加减。
气实发热,亦称气郁发热。表现为发热与心情不畅有关,胁胸满,善太息,易怒,脉弦。发热病机为气郁阳盛。治则为结者散之,法宜舒肝理气,方用丹栀逍遥散加减。
气虚发热的主要见症为劳则热甚,兼气虚症状,舌质嫩,脉虚。食杂而不劳和劳倦是产生脾胃气虚的主要原因。气虚发热的病机,主要为脾胃气虚,升降失常,致阳气变动而生热。治则为劳者温之和下者举之,法宜甘温益气升清,补中益气汤主之。
阴虚发热的主要表现有发热,烦满,人当肉烁,苔少质嫩红,脉细。发热的病机为阴气少而阳气盛。治则为补阴和阳。中上二焦阴虚发热者,药宜甘寒滋阴;下焦阴虚发热者,药宜甘,咸滋阴。方用增液汤加减。
肺病发热有邪气伤肺和他脏病传肺之发热。邪气犯表束肺见寒热,体痛,上气喘汗出肺热壅盛证见发热，喘，汗出。他脏传肺者常为肾传心,心传肺,由阴虚火旺所致者多见治则为有余折之,不足补之。治之当分表里表者,属风寒的法宜祛风寒为主,风热的法宜祛风清热:里者,属肺热的法宜清肺，属阴虚有火的法宜滋阴清热。这些治法参照有关证的内容。
脾胃病发热要分虚实。胃实发热,常见表现有身热,消谷善饥,溺色黄;病重者可见大热,口渴饮冷,汗大出,脉洪大,甚或见大热、妄见、妄闻、妄言、发热病机为胃阳与邪气相搏,阳气亢盛所致。脾胃湿热的表现详见“湿热发热”。脾胃气虚发热参照“气虚发热”证治。此外,胃热未尽,气阴不足亦有发热,证见微热、口干、乏力、舌红少苔胃热之发热,治则为热者寒之,宜清胃,方用白虎汤加减;胃实热所致的身热、神志昏乱,法宜清泻醒神,方用调胃承气汤加减;脾胃湿重的发热,用连朴饮加减;脾胃气虚的发热,方用补中益气汤
加减;胃热未尽,气阴不足之发热,法宜清热益气养阴,方用竹叶石膏汤加减。
小肠发热常由肠道热盛阴伤,便结不通所致。主要表现有发热,肠中痛,口渴,便秘。治则为热者寒之和留者攻之,法宜清热泻下,用调胃承气汤主之。
《内经》中的病温包括夏至前的热病,冬伤于寒至春所发之温热病及疠毒。此与后世之温病有区别,又有联系。经文中病温之表现有身热头痛,呕吐,肌腠疮疡,狂言不能食,尺肤热甚,人一呼脉三动,一吸脉三动,皆为火热盛之证。病深重者,病至阴阳交。阴阳交为温热之邪入里,交炽于里成重证。
火热盛之身热,治则为热者寒之和客者除之,法宜热解毒,可选三黄泻心汤、五味消毒饮、荆芥连翘汤加减阴阳交之治则为盛则泻之,法宜清热泻下、开窍醒神,方用调胃承气汤合安宫牛黄丸主之。温病表证发热,治则为客者除之,法宜辛凉解表,方用银翘散加减;温邪入里者,属气分热盛,用自虎汤加减；属湿热者,三仁汤、王氏连朴饮加减;属实热者,承气汤类方主之；属营分热盛者,清营汤加减;血分热盛,犀角地黄汤加减。
发热病的治疗中,应注意饮食,以免病程延缓或复发。一般以清淡易消化之食物为宜,不宜过多食肉,或饮食过量。可根据正邪所伤之不同,选用驱邪、扶正之食品。
发热病如见汗出脉盛躁、夺形、色夭然白、下血、笃重等皆为逆证之表现痛证。