探析《金匮要略》己椒苈黄丸证（肝硬化腹水、胃癌腹水...）| 山海精舍
己椒苈黄丸出自《金匮要略》，笔者在研究条文、方解以及临床实践中发现，该方证具有一定的研究价值，其中“肠间”这个病位是值得商榷的，今衷中参西对其作解，该方证水饮内停导致口舌干燥的发病机制可以用西医学“被困液体”理论来解释。虽有纰漏浅薄之处，只为抛砖引玉，望同道斧正!
己椒苈黄丸证
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第29条:“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。
整部《伤寒杂病论》中关于己椒苈黄丸的条文仅此一条，《金匮要略》己椒苈黄丸证的条文是非常粗略的，仅指出了“腹满、口舌干燥”这两个症状和饮停肠间的病机。
因此运用以方测证的思想与药证相应的原则，将己椒苈黄丸证扩展为:腹部胀满膨隆，或腹痛，口舌干燥，口不渴，大便秘结，小便不利，甚或皮肤弹性差，口渴，眼眶凹陷。舌红苔黄燥，脉沉弦有力或脉弦细。
1.肠间有水气
《金匮要略》己椒苈黄丸证条文中所提到的“肠间”这个病位是值得商榷的，林懿才认为己椒苈黄丸证腹中肠鸣较著，即为肠中有水气，因为肠道功能紊乱，肠壁的蠕动欠协凋，水气不能同行，水停气动，故有肠鸣如雷。
水气一词，就病而言，应为水肿病;就病因而言，应是水饮、痰饮之意。十二五规划教材《金匮要略(第九版)》中己椒苈黄丸为痰饮在肠而设。
笔者认为，林懿才与教材关于肠间的解释都是有待商榷的。
《古汉语常用词词典》:间有空隙、缝隙之意。肠间应指肠外之间隙，即病位应在三焦而非肠中，类似于西医解剖学中的第三间隙之腹膜腔，它既不在肠道之内，也不是指整个腹腔。
腹腔指小骨盆上口以上由腹壁及横膈围成的腔，而腹膜腔是指壁层腹膜与脏层腹膜之间的潜在间隙，腹腔内所有脏器都位于腹膜腔之外。腹膜腔、胸膜腔以及胸腔、腹腔、心包腔后的一些联合间隙等都属于第三间隙的范畴。
大黄具有泻下攻积之效，日本医家吉益东洞将胸满、腹满、腹痛及便闭归为大黄主治之症。
方中用大黄治疗大便秘结，故己椒苈黄丸证当可见大便难的症状。如若“水气”在肠道之内，理应出现大便稀溏的症状，这与己椒苈黄丸证大便难这一症状相互矛盾。
在西医学中，的确会有液体与燥屎并存于肠道的情况，比如，因粪块堵塞引起机械性肠梗阻时，肠梗阻部位以上的肠蠕动增加，液体和气体便会积聚在肠腔内，从而引起肠膨胀。
中医学中的热结旁流证也会出现类似“肠间有水气”的情况。关于热结旁流证的描述最早见于《伤寒论》，《伤寒论》第321条:“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。
中医中的热结旁流指的是阳明腑实证，热邪传入阳明，肠中燥屎内结，不能自下，迫液下奔而旁流。
在西医外科学中，当发生机械性肠梗阻后，肠梗阻部位以上的肠蠕动增加，液体和气体便会积聚在肠腔内，从而导致肠膨胀，随着肠梗阻时间的增加，肠膨胀程度持续增加，肠腔压力不断升高，阻碍肠壁静脉回流，进而肠壁充血水肿，液体外渗。
肠梗阻的同时，胃肠道分泌液积存在肠腔，再加上肠壁持续有液体向肠腔内渗出，导致体液丢失在肠腔内间隙，于是就产生了下利稀水的症状。
但是这部分液体不能够与张仲景所指的水气等同起来。热结旁流证是不会用利水渗湿药来除去因肠梗阻、肠膨胀而积聚于肠道内的这部分液体的。（而己椒苈黄却用了防己、椒目、葶苈子这种利水的药）
阳明腑实，热结旁流，真阴将竭，应通因通用，急下存阴，即通过泻下通便的方法将这部分不能被人体利用的液体与粪便一同排出体外，而不宜用利水渗湿的方法损耗阴液。
己椒苈黄丸证出现大便难，也会存在由肠梗阻和肠膨胀引起部分液体积聚于肠腔内的情况。但不能够片面地将这部分液体与条文中提到的“水气”等同起来。
这部分液体为非功能性细胞外液，不能被人体所利用，只能通过泻下通便排出。因此它并不属于条文中的“水气”范畴，肠间可能并不是指肠道之内。
综上，“肠间”应为肠外间隙之三焦，类似于西医中的腹膜腔，而“水气”可能指腹膜腔内的腹水。
防己
2.腹满
“腹满”即腹胀，指的是水饮停滞于腹部而出现的腹部膨隆胀急的客观体征。当然，己椒苈黄丸中用大黄治疗燥屎内结，还可见腹满、大便难等症状。
方中防己、椒目、葶苈子三药均能驱逐水饮治疗水饮内停之腹水，故可见腹部膨隆胀急、小便不利之证。己椒苈黄丸证具有燥屎内结与水停于腹并存的病机。
肠中燥屎内结，而腹膜腔中又有水饮停滞不化共同引起了腹满、腹部膨隆胀急、二便不利的症状和体征。
3.口舌干燥
口舌干燥是己椒苈黄丸证的代表症状之一，水饮内停是己椒苈黄丸证的一个基本病机，两者看似相互矛盾，其实水饮内停是造成口舌干燥的间接原因。
以下笔者将结合十二五规划教材《外科学(第八版)》对中医学中水饮内停伴随口舌干燥的发病机制进行阐释。
腹水最常见的成因是肝硬化门脉高压症，其占所有腹水成因的75%，其余因素包括恶性肿瘤(10%)、心力衰竭(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)或其他少见的原因。（防己是治疗门脉高压的专药）
因各种疾病导致人体体液丢失在腹膜腔这个第三间隙中，体液难以与细胞液进行交换，即变为非功能性细胞外液，液体困在其中无法被机体利用。
当腹膜腔聚积大量的细胞外液时，会导致人体血容量下降和功能性细胞外液容量不足，即处于缺水状态，便可见唇干口燥，眼眶凹陷，皮肤弹性减退，甚或脉弦细之证。
体液在腹膜腔内丢失，一开始机体表现为等渗性缺水，即水和钠成比例地丧失，由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，口渴中枢不会受到刺激，因此暂时不引起口渴。
但是随着病情发展到一定程度，失水多于失钠，当人体处于高渗性缺水时，细胞外液渗透压增高，刺激口渴中枢，便会产生口渴的症状。
《金匮要略(第九版)》将该证“口舌干燥”的病机解释为:脾胃运化失职，肺气不能通调水道，致使水邪留滞肠间，水饮停滞不化，津液不能上承。
己椒苈黄丸中四药均为苦寒攻邪之药，故该方证中腹水痰饮的成因非因虚致实可知。
己椒苈黄丸证既可见口渴，也不排除会出现口不渴的情况。若在腹膜腔内丢失体液过多，机体缺水严重，血管内有效循环血容量减少，甚至会产生眼眶凹陷，皮肤弹性差，脉弦细等全身失养的症状而不仅仅局限于口舌部位。
己椒苈黄丸方解
张仲景治疗痰饮病的原则以“温药和之”为主，而己椒苈黄丸则是张仲景治疗痰饮病的变法之一。
己椒苈黄丸以利水渗湿为主，泻下通便为辅，其由防己、椒目、葶苈子、大黄4味药组成，此4味均为苦寒攻邪之药。
方中防己苦寒善下行，既能利水消肿，又能清热。椒目苦寒降泄，以行水气。葶苈子苦泄辛散，功专泻肺之壅闭，而开宣肺气，通调水道，善治肺气壅闭，水饮停聚之水肿胀满。大黄涤荡肠胃之积滞而泻下通便，推陈出新。
四药合用，泻热逐水、通利二便，共主热结肠道、水饮内停、积聚肠间之证。从方证角度，胡希恕与冯世纶先生等认为己椒苈黄丸治腹中有水饮、二便不利者，可参。
临床应用初探
异病同治指的是不同的病用相同的方法来治疗。由于辨证和辨病的不同，在不同的病中，可以出现同一种证，按照辨证论治的原则，可以用同一种方法治疗。
异病同治是中医学中高层次的治疗原则，原来“病”字专指中医之病，随着中西医结合研究的不断发展，“病”字也随之引申而广泛系指西医之病。
西医中不同的疾病，中医之所以能够同治，是因为疾病在发生与发展变化的某一阶段，表现出中医相同的证。异病同治的本质其实是异病同证同治。
现代医家将己椒苈黄丸广泛应用于肝硬化腹水、胃癌腹水、肺癌伴胸腔积液、慢性肾炎及慢性心力衰竭的治疗。
毕士敏等认为，己椒苈黄丸甚合现代医学所谓肝硬化腹水症之治，每遇斯证辄喜仿效之，进退之间虽亦有加减变通，然主旨不移，数年间累计治疗多例。
杨志新将己椒苈黄丸合并五苓散联合腹腔灌注治疗胃癌腹水，成功提高了患者生活质量。
张蕾等将己椒苈黄丸用于辅助治疗肺癌伴胸腔积液，有效改善了患者的临床症状。
许艳伶等将其加减应用于慢性心力衰竭辨为热瘀水结证者，疗效可观。
综上，不难看出，只要辨证为热结肠道，饮停气滞证的疾病或者是疾病的某个阶段，尤其是肝硬化、肺癌、胃癌、慢性心力衰竭等各种兼有胸腔、腹腔、心包腔积液甚至全身水肿且现腹胀、二便不利症状的疾病，均可运用己椒苈黄丸加减治疗。
至于张仲景在痰饮病篇提出的治疗痰饮病的总原则“病痰饮者，当以温药和之”在己椒苈黄丸方证中不再适用，这也充分体现了张仲景辨证论治的精神。
正所谓法无定法，贵在得法，治疗任何疾病都应该具体问题具体分析，不宜形成思维定势。