鹦鹉热衣原体感染病例很难临床确诊，病情又易快速进展……这8例重症患者的影像、转归和诊治过程有何提示？...
目的：回顾性分析鹦鹉热患者的临床资料，以提高临床医生对该病的认识，并探讨病原宏基因组二代测序（mNGS）在鹦鹉热诊断中的应用价值。
方法：回顾性分析南京鼓楼医院 2018 年 1 月至 2020 年 5 月通过 mNGS 诊断的 8 例鹦鹉热患者的临床资料，分析临床特征及影像学表现，并追踪其治疗及转归。
结果：8 例中，男 6 例，女 2 例，年龄 43～83 岁，平均年龄（64±12）岁，其中 6 例有明确的禽类暴露史。主要临床症状包括发热、咳嗽、气喘等，胸部高分辨率 CT 可有实变影，磨玻璃样影等。8 例患者肺泡灌洗液 mNGS 检出鹦鹉热衣原体。治疗上予米诺环素或莫西沙星，其中 6 例患者病情好转后出院，2 例死亡。
结论：鹦鹉热发病率低，且临床表现缺乏特异性，病程中可有不同程度的发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，肺部均可闻及湿罗音，胸部高分辨率 CT 可见磨玻璃影，实变影，伴有支气管充气征，肺泡灌洗液的 mNGS 可查见鹦鹉热衣原体。鹦鹉热患者治疗时间长，至少持续 10～14 d，可以首选四环素类药物，重症患者可考虑联合其他抗革兰阳性及阴性菌药物。
鹦鹉热（Psittacosis）是一种由鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci）在人类、鸟类和一些哺乳动物中引起的自然发生的传染病。症状可能从轻度到重度不等，通常在接触病原体 5～21d 后突然出现，可累及多个系统，其中肺部是最常受累的器官之一。鹦鹉热衣原体是导致社区获得性肺炎的罕见病因（<1%）[1]，由于缺乏快速准确的诊断方法，临床确诊的病例很少。随着临床诊断技术的不断发展，宏基因组二代测序（mNGS）越来越多地用于感染性病原体诊断。mNGS 是一种精确诊断感染病原体的方法，该方法不针对特定的病原体，通过提取临床样本中的病原体和宿主的 DNA 或 RNA 数据，进行随机断裂并将断裂片段扩增，直接与微生物数据库中数据进行对比，以确定样本中所含的病原微生物，对疑难病例的罕见致病菌诊断具有优势[2]。
现总结南京鼓楼医院 2018 年 1 月至 2020 年 5 月应用 mNGS 诊断的 8 例鹦鹉热患者的临床资料、影像学及疾病转归，以提高临床医生对该病的认识，并探讨 mNGS 在鹦鹉热诊断中的应用价值。
一、资料与方法
1、临床资料
回顾性分析 2018 年 1 月至 2020 年 5 月在南京鼓楼医院呼吸与危重症医学科和重症医学科确诊为鹦鹉热的 8 例患者临床资料。其中，男 6 例，女 2 例；年龄 43～83 岁，平均年龄（64±12）岁；有长期吸烟史 2 例；6 例发病前有明确的鸽子、鸭等家禽接触史，2 例不明确。8 例中合并 2 型糖尿病有 3 例，高血压 4 例，心房颤动 4 例，冠心病 2 例，慢性乙型病毒性肝炎 1 例。
纳入标准[3]：鹦鹉热衣原体肺炎的诊断是基于临床表现，且至少有以下实验室检查之一：（1）在呼吸道标本中检测到鹦鹉热衣原体病原体。（2）在重复的血清样本中，补体结合实验或微免疫荧光实验显示抗体滴度至少比正常上限高出 4 倍。（3）微免疫荧光实验检测抗鹦鹉热衣原体的 IgM 抗体滴度为 1∶16。
2、方法
病原学诊断技术：8 例患者均行床边支气管镜检查，进行支气管肺泡灌洗，取支气管肺泡灌洗液，送至华大基因测序仪平台（深圳华大基因股份有限公司）进行检测，经 DNA 提取、文库构建和测序，测序数据下机后去除低质量和长度小于 35 bp 的数据以获得高质量的数据。通过 BWA 软件（http//bio-bwa.sourceforge.net/）比对，将高质量数据中比对人参考基因组序列的数据与专用 4 个微生物大数据库比对，获得能够匹配到某种病原体的序列数，根据序列数的高低以及临床其他检测来判断可能的病原体。8 例患者送检标本均报告检出鹦鹉热衣原体。
收集 8 例患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、家禽接触史、临床表现、实验室检查、胸部高分辨率 CT（HRCT）、治疗及预后情况等。合并感染通过血培养或痰培养检出。
重症肺炎诊断主要标准：（1）需要有创机械通气；（2）感染性休克需要血管活性药物治疗。符合一项即可诊断。
3、统计学方法
采用 SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，偏态分布的计量单位用中位数（数据范围）表示。
二、结果
1、临床表现及体征
8 例患者均表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，其余合并有畏寒 2 例，咽痛 1 例，肌肉酸痛 2 例，头痛 2 例，神志改变 2 例。肺部听诊 8 例均可闻及湿罗音，1 例闻及哮鸣音。心脏听诊 4 例有心律不齐，心音强弱不等。6 例患者合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），8 例合并呼吸衰竭，2 例合并感染性休克，2 例合并菌血症，5 例合并肝功能异常，3 例合并肾功能异常，4 例合并电解质紊乱，2 例合并消化道出血。结果见表 1。
表1：8 例患者临床资料
+：阳性或存在异常或使用；–：阴性或未见异常或未使用；*曲霉属经 mNGS 检出。
2、实验室检查结果
大多数鹦鹉热患者白细胞数正常，在疾病的急性期，可见白细胞减少。如果存在系统性疾病，患者可能会出现肝酶异常、血尿素氮/肌酐升高。C 反应蛋白、降钙素原和肝酶水平升高与感染的严重程度相关。8 例患者均进展为重症肺炎，病程中可见中性粒细胞百分比、C 反应蛋白、降钙素原等感染指标升高。3 例患者合并急性肾损伤，可见血肌酐、尿素氮升高。5 例合并肝功能异常，可见肝酶异常。详细结果见表 2。
表2：8 例患者实验室检查指标［中位数（数据范围）］
入住重症加强治疗病房（ICU）、气管插管、长期住院是多重耐药菌发生的高危因素。本研究患者均入住 ICU，均行气管插管，住院时间>10 d，痰培养、血培养、肺泡灌洗液中可查见合并其他细菌感染。8 例患者中 7 例继发细菌感染，4 例继发真菌感染。培养出肺炎克雷伯杆菌 3 例，鲍曼不动杆菌 4 例，金黄色葡萄球菌 3 例，屎肠球菌 1 例，嗜麦芽杆菌 1 例，曲霉属 1 例，念珠菌 4 例，酵母样真菌 1 例（表 1）。
3、影像学结果
患者影像学表现缺乏特异性，胸部 HRCT 上显示磨玻璃影，实变影，可见支气管充气征，少量胸腔积液（图 1）。本文所有 8 例患者均有上述典型影像学表现。8 例患者均可见实变影，4 例见支气管充气征，2 例见结节，4 例磨玻璃影，7 例有胸腔积液。
a、b. 患者 1。a：2020-02-18。右侧气胸，两肺局限性肺气肿，两肺可见实变影，内见支气管征。b：2020-03-03。两肺少量索条影，右侧气胸较前基本吸收，两肺实变影较前吸收好转。
c、d. 患者 3。c：2019-02-21。两肺见斑片状实变影及磨玻璃影，两肺散在索条，两侧胸腔内见少量积液。d：2019-03-11。两肺见斑片状实变影及片絮状模糊影，较前明显吸收好转，两肺散在索条。
e、f. 患者 4。e：2019-03-17。右肺大片实变影，内见支气管走行，两肺见多发性磨玻璃影，双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全。f：2019-03-29。两肺少许炎症，右肺上叶大片实变影较前明显吸收。
g. 患者 8。2019-12-23。右肺及左肺上叶见斑片状实变影，右肺明显，内见支气管影，右肺中叶实性结节，右侧胸腔内见积液影。
4、治疗及预后
8 例患者确诊后均予米诺环素 100 mg、q12h 治疗，病程中有 6 例联合莫西沙星治疗，有 3 例将米诺环素调整为替加环素，并根据药敏或经验性加用其他抗生素治疗，详见表 1。治疗上 8 例均行气管插管，1 例行气管切开，2 例行体外膜肺氧合。1 例患者气管插管已 2 周，虽然通气氧合情况稍有改善，但行自主呼吸试验时患者有明显胸闷气喘表现，胸部 CT 示两肺实变仍明显，遂予气管切开，经治疗后病情好转，拔除气切套管恢复自主呼吸，转当地康复医院进一步治疗。2 例接受体外膜肺氧合的患者病情好转后出院，余 3 例好转后出院，1 例放弃抢救自动出院，1 例死亡。自动出院患者入院后予替加环素、比阿培南、拜复乐联合米诺环素抗感染，伏立康唑抗真菌，更昔洛韦抗病毒，治疗期间感染进一步加重，伴发感染性休克，需呼吸循环支持治疗，家属考虑后放弃治疗办理出院。死亡患者为重症肺炎伴 ARDS，入科后予积极抗感染及呼吸支持，肺泡灌洗液基因学检测为鹦鹉热衣原体，予米诺环素抗感染后患者并发二重感染，同时合并菌血症，血培养为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，虽经积极目标性抗感染，患者呼吸及感染曾一度好转，拔除气管插管。但患者基础状态差，咳嗽力量差，缺乏气道保护能力，最终再次气管插管，住院期间反复发热，合并菌血症，呼吸循环功能衰竭，最终死亡。死亡原因：菌血症，感染性休克。
三、讨论
早在 1879 年，欧洲一位医生首次报道鹦鹉热衣原体可感染人类[4]。鹦鹉热是一种由感染鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，经常在世界范围内引起小范围暴发。该病原菌通过受感染鸟类的尿液、粪便及其他排泄物排出，可在环境中保持感染性数月。人类通过吸入鹦鹉热衣原体污染的气溶胶致病，可发展为流感样疾病或肺炎[5]。鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性需氧细胞内寄生的病原菌，鸟类是主要宿主。鸽子、金丝雀、鸭子、天鹅也可能是人类感染的来源。最近，据报道，孔雀和鸡也可以携带病原体，导致疾病传播，偶尔也有人传人的报告，但这种途径并不常见[6]。亚洲国家报告了零星病例，亚洲的发病率低于欧洲和澳大利亚，这种差异可能是由于欧洲鹦鹉比亚洲鹦鹉更容易携带病原体[2]。由于常规检测方法缺乏特异性和敏感性，本病的流行病学目前难以确定。
鹦鹉热衣原体成功传播给人类后，以呼吸道感染为主，主要表现为发热、畏寒、咽痛、头痛等非特异性流感样症状，严重者可进展为重症肺炎，出现呼吸困难、发绀、烦躁及昏迷等症状，往往预后不佳甚至死亡。疾病潜伏期通常在 5～14 d，但也有涉及较长潜伏期的例外情况[7]。鹦鹉热衣原体肺炎最常见的临床症状是发热、干咳、呼吸困难、头痛、肌痛。也有脉温分离（发热但脉率未增加）、意识改变、畏光、肝脾肿大、非特异性皮疹和咽炎等表现。其他症状虽罕见，但心肌炎、脑炎、脊髓神经根炎、肝炎、角膜结膜炎、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭等均有报道[8-9]。影像学表现也缺乏特异性，90% 的患者胸部 X 线检查显示异常，表现为不同程度的渗出和实变，沿肺段分布，以下叶受累为主。胸部 HRCT 上最常见的征象是单叶实变，伴有支气管充气征。有时也会出现双肺结节状、粟粒状或间质性改变，可见沿胸膜下分布的实变或磨玻璃影和增厚的支气管血管影。当胸膜受累时，可合并胸腔积液[3]。本研究中 8 例患者均出现呼吸衰竭，均需要有创机械通气维持氧合，均符合重症肺炎诊断标准，临床表现均有发热、咳嗽、呼吸困难等常见症状，7 例合并 ARDS，6 例合并多器官功能衰竭，影像学上表现为大片融合的实变影、磨玻璃影等，可见胸腔积液，与既往文献报道基本符合。
迄今为止，鹦鹉热衣原体肺炎的诊断是基于临床表现和接触史。然而，没有明确接触史的患者是常见的。传统的诊断方法检测条件要求高，只能在专业实验室完成，一般医院难以开展，并且单纯依靠传统的诊断方法可能会导致误诊、漏诊和延误治疗。而 mNGS 利用基因组学的研究策略，不基于培养，直接从临床标本中提取全部微生物的 DNA，具有病原体阳性检出率高、明显缩短检测周期等特点，弥补了一般实验室检测方法的局限性，被广泛用于探究疑难感染病的病原体[10]。鹦鹉热衣原体肺炎病原学诊断困难，mNGS 作为新兴的病原诊断技术，不仅能提高鹦鹉热衣原体的检出率，对后续药物选择也有一定指导意义，在此方面有较好的应用前景。对于重症肺炎患者，在常规抗感染等治疗效果不佳时，应当建议患者及时完善电子支气管镜肺泡灌洗检查，行 mNGS 检查进一步提高鹦鹉热衣原体的检出率，降低诊断时间，早期及时对症治疗，改善疾病预后，降低死亡率。
由于鹦鹉热衣原体肺炎的非特异性征象，感染早期的鉴别诊断具有挑战性。（1）非典型肺炎：「非典型肺炎」一词起源于上世纪初对一种社区获得性肺炎综合征的描述，它有别于发热和咳痰等急性症状的典型肺炎。它的特征是有全身不适，相对轻的呼吸道症状和很少产生痰。可发展为不同程度的疾病，并可累及肺外且青霉素治疗无效。在非典型病原体中，肺炎支原体，军团菌等被认为是关键病原体[11]。（2）根据临床症状、影像学表现及流行病学史，还需要与流感病毒、真菌等引起的肺部感染相鉴别。本研究中患者肺部多发实变伴磨玻璃影，mNGS 均检出鹦鹉热衣原体，6 例有明确的禽类接触史，支持重症鹦鹉热衣原体肺炎的诊断。
四环素类是目前治疗鹦鹉热肺炎的首选药物，多数患者在 48 小时治疗后发热症状可消退。在重症病例中，如果口服药物吸收不良，可静脉注射多西环素。米诺环素是一种广谱抗菌的四环素类抗生素，比同类药物具有更广的抗菌谱，也被广泛用于临床。这种治疗至少持续 10～14 d，以有效防止复发。当四环素类药物是禁忌时（比如药物过敏），大环内酯类可能是最好的选择，且是孕妇及 8 岁以下儿童首选[12]。喹诺酮类药物也是一种治疗选择，近年来 Li 等[13]研究发现，同属于衣原体属中的沙眼衣原体对四环素类耐药性明显增加，且我国缺少鹦鹉热衣原体体外药敏数据，若四环素类药物治疗效果不佳，可考虑联合喹诺酮类药物。本研究中 8 例患者均鹦鹉热肺炎诊断明确，均使用米诺环素，6 例联合莫西沙星治疗。7 例患者合并多重细菌感染，且替加环素可覆盖米诺环素抗菌谱，病程中又有 3 例患者改为替加环素治疗，并经验性或病原性加用抗病毒、抗真菌等治疗，6 例患者经积极治疗后病情好转后出院，1 例自动出院，1 例死亡。自动出院及死亡患者诊断明确，初期鹦鹉热衣原体感染治疗理想，但患者住院时间长，气管插管后并发二重感染，痰培养多次为多重耐药肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌，痰真菌培养示念珠菌、酵母样真菌，支气管镜肺泡灌洗液行 mNGS 检查出曲霉属，抗感染效果不佳，且患者基础状态差，行气管插管，缺乏气道保护能力，住院期间发复发热，导致感染性休克，呼吸循环功能衰竭，最终死亡。
重症鹦鹉热肺炎可危及生命，早期可能没有明显症状，但随着病情发展会出现呼吸衰竭、ARDS，出现肺内混合感染，细菌移位入血导致菌血症、感染性休克，可伴有不同程度的认知功能损害、肝肾衰竭以及血液系统异常，多器官功能不全，治疗时需要机械通气，体外循环及血液透析等[14]。本研究中 8 例患者均为重症鹦鹉热肺炎，均通过 mNGS 获得致病病原菌信息，从起病至确诊时间平均 13 d（10～19 d），明确诊断后患者经过积极抗感染、器官功能支持等治疗获得良好预后，但是仍有 2 例患者最终因感染性休克、呼吸循环衰竭而死亡。鹦鹉热肺炎一般症状较轻，预后较好，但若不及早明确病原菌行病因治疗，病情易快速进展，而本研究中患者，均入住 ICU，住院时间>10 d，且继发二重感染，最终有两例患者死亡。因此在临床工作中，临床医师要保持对鹦鹉热肺炎的警惕性，特别是重症患者，应尽早行 mNGS 检查，以便尽早明确诊断，是减少误诊、漏诊，改善预后的关键。
由于鹦鹉热衣原体感染是一种人畜共患疾病，应做好家禽和人的流感监测，若发现家禽感染或疫情，及时采取措施消灭传染源，阻断疾病传播。鹦鹉热人际传播不常见，通常不建议对接触者行隔离和预防，但要及时上报医院预防保健科。教育患者相关知识，对社会公共卫生安全具有重要意义。
* 利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
参考文献略。
本文转载自公众号「中国呼吸与危重监护杂志」
引用本文：王艳泓, 邱玉英, 唐健, 朱章华, 刘宁, 虞竹溪, 李燕, 童静植. 结合宏基因组二代测序诊断的八例鹦鹉热患者临床分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2021, 20(7): 472-478. doi: 10.7507/1671-6205.202008070
本文完