偏头痛临床诊断与管理，跟着最新指南10步掌握

*仅供医学专业人士阅读参考
疑诊、诊断、预防、急性用药、预防性用药、随访、特殊人群……全有了！
偏头痛是一类致残性原发性头痛，全世界超过10亿人直接受其影响。尽管偏头痛普遍流行，但诊断和治疗仍不充分。为了支持偏头痛的临床决策，由丹麦头痛协会（Danish Headache Society）发起，欧洲头痛联合会（European Headache Federation，EHF）和欧洲神经病学学会（European Academy of Neurology，EAN）支持的共识声明《Diagnosis and management of migraine in ten steps》（《10步诊断和管理偏头痛》）于2021年8月发表于Nature reviews.Neurology（图1）[1]。
图1：共识声明截图
欧洲的神经病学家，阅尽卷帙浩繁的偏头痛领域英文文献，为广大基层工作者、神经科医生和头痛专家总结了偏头痛管理的10个步骤，清晰明了，操作性好。“浓缩的就是精华”，“医学界神经病学频道”现将精华整理如下。
第1步：何时怀疑偏头痛（Step 1：When to suspect migraine）
指南推荐
  • 反复出现中至重度头痛，特别是疼痛是单侧和/或搏动性的，并且当患者出现伴随症状，如畏光、畏声恶心和/或呕吐时应当怀疑无先兆的偏头痛。
  • 出现上述症状，并且有反复发作的短暂的视觉和/或偏身感觉障碍时应当怀疑有先兆的偏头痛。
  • 每月头痛天数≥15天时怀疑慢性偏头痛。
  • 偏头痛家族史、症状在青春期或青春期前后出现将增加怀疑偏头痛的证据。
第2步，诊断偏头痛（Step 2：Diagnosis of migraine）
指南推荐
  • 仔细记录病史，使用头痛障碍国际分类第三版（Third Edition of the International Classification of Headache Disorders，ICHD-3）诊断标准。
  • 使用经验证的辅助诊断工具和筛查工具，如头痛日记、头痛日历（图2）[2]、识别偏头痛问卷（Identify Migraine Questionnaire，ID-Migraine）（图3）[3]和偏头痛筛查问卷（Migraine Screen Questionnaire，MA-Q）（图4）[4]。
  • 考虑鉴别诊断，包括其他原发性头痛和继发性头痛（表1，表2）。
  • 怀疑有继发性头痛时使用神经影像检查。
图2：偏头痛日历[2]
图3：ID-Migraine[3]及翻译
图4：MA-Q[4]及翻译
表1：原发性头痛鉴别
表2：头痛红旗征（警示征象）
第三步：教育和以患者为中心（Step 3：Education and patient centricity）
指南推荐

  • 向每位患者仔细解释偏头痛这一疾病及其管理原则。

  • 考虑促发因素和诱发因素，但请记住，真正的触发因素往往是显而易见的。

  • 坚持分步治疗原则，实现最佳个性化治疗（见第四步）。

第四步：急性期治疗（Step 4：Acute treatment）
急性期治疗可分为一线、二线、三线和辅助治疗（表3），应当使用分步治疗方法（图5）。治疗建议概述如下。每一步的药物都是根据疗效、耐受性、安全性、成本和可及性来选择的。
指南推荐
  • 为每个正在经历偏头痛发作的患者提供急性治疗药物。
  • 建议在头痛发作的早期阶段使用急性治疗药物，因为治疗有效性取决于及时使用正确剂量。
  • 告知患者频繁、重复使用急性治疗药物将增加药物过度使用性头痛的风险。
  • 使用非甾体类抗炎药（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs，NSAIDs）作为一线用药。
  • 使用曲普坦类作为二线用药。
  • 考虑曲普坦类联合快速起效的NSAIDs类药物来避免反复复发。
  • 考虑使用5-羟色胺1F受体激动剂（Ditans）和Gepants作为三线用药。
  • 使用促动力止吐药（多潘立酮或甲氧氯普胺）来作为恶心和/或呕吐的辅助口服药物。
  • 避免口服麦角碱类、阿片类和巴比妥类药物。
表3：偏头痛急性期治疗药物
注：表中为国外用药规则，国内用药请参考说明书和相关指南。
图5：偏头痛急性期治疗步骤
第5步：预防性治疗（Step 5：Preventive treatment）
指南推荐
  • 尽管采用的合适的急性期治疗，仍然每月偏头痛发作≥2天，应考虑预防性治疗（表4）。
  • 使用β受体阻滞剂（阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔或普萘洛尔）、托吡酯或坎地沙坦作为一线用药。
  • 使用氟桂利嗪、阿米替林或丙戊酸钠（男性）作为二线用药
  • 考虑将降钙素基因相关肽（Calcitonin Gene-Related Peptide，CGRP）单克隆抗体视作为为三线用药。
  • 考虑神经调控设备、生物行为治疗和针灸作为急性期和预防性治疗的辅助手段，或在有药物禁忌时作为独立的预防性治疗方案。
表4：偏头痛预防性用药
注：表中为国外用药规则，国内用药请参考说明书和相关指南。
第6步：特殊人群偏头痛的管理（Step 6：Managing migraine in special populations）
指南推荐
  • 晚发性偏头痛的患者，应怀疑存在潜在病因。
  • 老年患者应考虑继发性头痛、合并症和与年老有关的不良事件。
  • 儿童和青少年偏头痛患者，仅卧床休息可能已经足够；如果无效，使用布洛芬进行急性期治疗；使用普萘洛尔、阿米替林或托吡酯进行预防性治疗。
  • 孕妇或哺乳期偏头痛患者，使用扑热息痛进行急性期治疗，并尽可能避免使用预防性药物。
  • 与月经相关的偏头痛患者，考虑使用长效NSAIDs或曲普坦类药物进行月经前预防性治疗。
第7步：随访、治疗反应和失败（Step 7：Follow-up，treatment response and failure）
指南推荐

  • 开始治疗后不久（2至3个月后）评估治疗反应或改变治疗方案，之后定期（每6至12个月）随访。

  • 通过评估发作频率、发作严重程度和偏头痛相关失能来评估治疗的有效性。

  • 当疗效不理想时，回顾诊断、治疗策略、剂量和依从性。

  • 如果所有治疗都无效，应当怀疑诊断并考虑专家转诊。

第8步：处理并发症（Step 8：Managing complications）
指南推荐

  • 教育偏头痛患者频繁过度使用急性期治疗药物可增加药物过度使用性头痛的风险。

  • 通过向患者解释，以及撤除过度使用的药物来处理已发生的药物过度使用性头痛；更倾向于突然撤药，但阿片类药物除外。

  • 识别并尽可能改善偶发性偏头痛转变为慢性偏头痛的危险因素。

  • 将慢性偏头痛患者转介至专科诊疗机构。

  • 一旦药物过度使用性头痛被排除，即开始对慢性偏头痛进行预防性药物治疗；循证治疗方案是托吡酯、肉毒杆菌毒素A和CGRP单克隆抗体。

第9步：识别和处理合并症（Step 9：Recognizing and managing comorbidities）
指南推荐

  • 确保识别偏头痛患者的合并症，因为它们会影响治疗方案选择和治疗效果。

  • 适当地调整治疗，并考虑药物相关不良反应与患者合并症之间的相互作用

第10步：长期随访（Step 10：Long-term follow-up）
指南推荐

  • 初级医疗保健机构应负责偏头痛患者的长期管理，保持稳定并且应对改变。

  • 从专科医生转诊到初级医疗保健机构应当及时，并附有详细的治疗计划。

  • 当预防性治疗的疗效持续6个月并且没有治疗相关不良反应时，患者可转回初级医疗保健机构。

结论：
偏头痛是一类常见的神经系统疾病，大大增加了全球疾病负担。尽管存在详尽的诊断标准和多种治疗方案，但世界范围内偏头痛的诊断和临床管理仍然不理想。这份共识声明由欧洲专家编写，旨在为偏头痛的诊断和管理提供普遍适用的建议，并促进最佳临床实践。这些建议基于已发表的证据和专家意见，并将在出现新的信息和治疗方法时予以更新。

参考文献：

[1]Eigenbrodt AK,Ashina H,Khan S,et al.Diagnosis and management of migraine in ten steps.Nat Rev Neurol.2021;17(8):501-514.

[2]https://static-content.springer.com/esm/art%3A10.1186%2Fs10194-018-0899-2/MediaObjects/10194_2018_899_MOESM17_ESM.pdf

[3]Rapoport AM,Bigal ME.ID-migraine.Neurol Sci.2004;25 Suppl 3:S258-S260.

[4]Láinez MJ,Domínguez M,Rejas J,et al.Development and validation of the Migraine Screen Questionnaire(MS-Q).Headache.2005;45(10):1328-1338.

文本首发：医学界神经病学频道
文章编译：HH
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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