肩袖钙化性肌腱炎（Rotator cuff calcific tendinopathy ，RCCT）是一种十分常见的肩部疾病，其特点是钙沉积在肌腱周围，主要累及肩袖和肩峰下三角肌囊内。据报道，RCCT的患病率为2.7%~10.3%，约50%的这些患者最终会出现症状 。虽然大部分RCCT患者可通过保守治疗自然治愈，但是RCCT同时是高致残的疾病，约10%患者保守治疗效果不满意，需要手术干预。RCCT主要影响40~60 岁之间的人群，女性比男性多见，在不同职业和生活习惯的人群中发病率并无明显差异。钙化性肌腱炎是一种多灶性、细胞介导的疾病，发病过程是肌腱细胞向软骨细胞的化生转化，诱导肌腱内钙化，随后多核巨细胞对肌腱中化生部分进行吞噬。最终，肌腱重塑和完全恢复。Uhthoff等报道RCCT的发病机制可以分为三期:
2、钙化期
分为三个亚阶段：形成、静止和再吸收，有真正的钙沉积。
- 形成阶段是钙晶体沉积到肌腱中，这是由纤维软骨化生的软骨细胞介导的。
- 静止阶段可出现轻微疼痛，影像学检查可发现清晰、稳定的钙化灶。
- 吸收阶段开始于不确定时间长短的静止期后，受影响区域出现血管编织，随后巨噬细胞吞噬钙沉积物。这一阶段的特点是水肿和腱内压力增加，可能有钙晶体在关节囊中外渗。吸收阶段通常与急性疼痛的发展有关，这种疼痛可能会严重致残并且对普通镇痛药无反应。
钙沉积后成纤维细胞对肌腱组织进行重塑，可持续数月。钙化后阶段和钙化阶段的吸收阶段似乎同时发生，肉芽组织替代钙沉积。这个过程通常以所涉及的肌腱完全愈合而告终。RCCT主要累及肩袖肌腱，非典型受累区域包括肱二头肌、胸大肌和三角肌腱。Loew等人报道了不同肩袖肌腱的受累率：
常用的检查包括肩部的 X 射线、超声 (US) 和磁共振 (MR)。用于诊断和后续评估RCCT的标准X光片是前-后位（图1）、冈上肌出口位和腋窝侧位，提供了关于钙沉积的位置和形态的有用信息。Gartner分类似乎在临床实践中最有用，因为它与组织学阶段相关：（1）界限清楚且致密的钙化；（2）轮廓柔和/浓密或锐利透明；（3）无明确界限的半透明和混浊外观。图1 一名35岁女性患者的右肩前后平片，RCCT显示不透光，肱骨头上方无小梁（箭头）超声是一种诊断RCCT的良好诊断工具，并且可定位肌腱内的钙化，具有 98% 的敏感性和 94% 的特异性 。钙化灶通常表现为高回声灶后伴声影，但由于钙化灶的内容物的差异，有时它们会表现为具有微弱或不伴声影的高回声灶。Sconfienza等提出了一种与在接受介入手术的患者中常见的三种不同类型 RCCT 相关的美国分类：（1）硬钙化，具有高回声边缘和强烈的后部声影（图2a）。 (2) 软钙化，表现为均匀的高回声，几乎与正常肌腱等回声，没有后部声影（图2b）; (3) 液体钙化，表现为薄的外周高回声边缘和低回声或无回声核心（图2c）。然而，钙化外观会在吸收阶段发生变化，首先显示出不规则的轮廓和焦点断裂，然后演变为沉积物的完全破碎（图3）。
图2 三名不同患者接受疼痛性 RCCT 的肩部超声检查。（A）硬钙化，边缘高回声和强烈的后部声影（箭头）。（B）软钙化，表现为均匀的高回声，没有后部声影（箭头）。（C）流体钙化，呈现薄的周边高回声边缘和无回声核心（星号）。
图3 一名 52 岁男性患者的肩部超声，近期出现对镇痛药无反应的急性疼痛。US（A，B）显示吸收期的大钙化，呈现不规则轮廓和局灶性破裂（箭头），等低回声液体含量（星号）。磁共振 (MR) 广泛用于肩痛，尤其是评估肩袖疾病 ，尽管其在 RCCT 中的准确性有限（ 敏感性65%， 特异性58%）。在 MR 上，钙化通常表现为肌腱内所有序列的低信号焦点区域。在T1加权像上，钙化可以类似于常见的X线分类，区分钙沉积的形状和密度及其在肌腱结构中的轮廓。MR对钙化性肌腱病作用的研究表明其诊断不足，因为小的钙化沉积物可能难以检测，导致假阴性，而RC肌腱内的正常低信号区域可能导致假阳性结果。
图4 一名 47 岁女性患者的左肩 MR，疼痛性 RCCT。冠状面T1加权（A）和脂肪抑制加权（B）图像显示钙化出现在冈上肌腱内的所有序列（箭头）上作为低信号的焦点区域。钙化性肩袖肌腱炎必须与长期肩袖损伤后出现的退行性肌腱止点处钙化相鉴别：钙化性肩袖肌腱炎的钙化灶在X线片上呈孤立、圆滑的钙化影，不与大结节相连，而退行性钙化的特点是不规则状钙化影与大结节相连，并存在肩峰下骨刺或大结节硬化等其他长期肩袖损伤的放射学表现。二者的治疗原则截然不同，而且后者的预后较差，也可辅助进行MRI或超声检查进行鉴别。此外，还需要与肩袖撕裂及肩锁关节骨关节病等进行鉴别。RCCT 是一种有自愈倾向但会致残的疾病。据报道，大部分患者最终完全缓解，但在一些患者中，RCCT是导致慢性衰弱性疼痛和肩关节功能障碍的原因；如果仅有影像学上的钙化灶而无症状，则不需要治疗。选择治疗方法的原则应该是微创、无并发症、有效且见效快。保守治疗一直是RCCT的一线治疗方法。RCCT 的保守治疗通常包括休息、物理治疗和口服 NSAIDs。（1）NSAIDs治疗：口服和局部用药，对症治疗。对疼痛剧烈、服药后不能缓解者，可局部注射，必要时加局封治疗，治疗时间一般 10周左右。若无明显好转应考虑其它治疗方法。（2）糖皮质激素注射和经皮针刺：二者是肩袖钙化性肌腱病常用的治疗方法。常规取肩峰下明显压痛点为穿刺点，也可在超声指导准确定位。局麻成功后，换12号针进行抽吸、生理盐水冲洗，完毕后注入地塞米松0.5ml与利多卡因1.5ml的混合液镇痛。经皮针刺更具侵入性，包括使用针头注入利多卡因和抽吸钙化物质，下面示例Bazzocchi A等人报道的超声引导下经皮穿刺方法（图5）：患者侧卧位，充分消毒后，在超声引导下将局部麻醉剂 （10 ml 的 2% 盐酸甲哌卡因），注射到肩峰下/三角肌下囊、皮下组织和周围进行钙化的目的是减少术中疼痛并测试法氏囊壁的状态和粘连。
在连续超声监测下，将两根 18 号针插入钙化部。根据钙化成分，进行或不进行针刺/碎裂。然后用连接到其中一根针头的20ml生理盐水注射器清洗钙化。在施加的脉冲压力下，溶液从一根针进入并通过另一根排出，没有任何吸入。该步骤重复多次，直到冲洗液完全不含可见钙并且钙化被尽可能多地破坏和去除。必要时，对于最大的沉积物，再使用一根针来针刺或灌洗。洗涤阶段完成后，在直接超声引导下注射。
在手术后进行超声检查以检测任何潜在的即时并发症（异常出血、肌腱断裂等）并记录任何不良事件（例如迷走神经反应）。药物按照程序进行，必要时使用速溶冰。治疗的平均总持续时间估计约为 45 分钟。
图5 （a）：冈上肌的1型钙化（箭头）；（b）：具有类似X片的外观 （三角形）；（c）：进针 （虚线箭头指示针）；（d）：灌洗 （星形）；（e）：钙化与1个月的随访超声检查显示没有或极少残留物。
（3）体外冲击波治疗(extracorporeal shockwave theraw，ERST)：可促进钙化性肌腱炎钙化物的吸收，其机制尚不明确，可能包括对钙化灶的粉碎作用和改善局部循环的作用。（4）物理治疗：可鼓励患者做适当的运动来维持功能，但在急性发作期，疼痛剧烈时，应及时制动，避免做抬高运动，以免加剧肩袖组织的撞击和撕裂破坏。手术治疗
手术是治疗 RCCT 的另一种选择，包括开放手术和关节镜手术。手术的一大优点是，在去除钙化的同时，外科医生还可以执行其他手术，例如肩峰下减压和彻底清洁关节，对于伴有肩袖撕裂的RCCT患者手术是必要的治疗。Fields L.K等报道的关节镜下肩袖钙化性肌腱炎治疗方法如下：采用标准后入路，进行盂肱关节的诊断性关节镜检查，检查肩胛下肌腱的关节面是否有下表面撕裂以及钙化沉积。检查完成后，转向肩峰下空间并进行滑囊切除术。检查肩袖关节囊表面，观察钙化沉积物。使用18号脊椎穿刺针确定钙化沉积物的位置并建立辅助前入路。使用手术刀经皮在肩胛下肌腱的纤维处形成一个1cm的切口，以减轻钙的压力。进一步使用探针和剃须刀去除剩余的钙。检查切除部分以确定大部分钙被去除并且肌腱未全层剥离。然后使用简单的缝合结构闭合肌腱中的缺损。使用滑动锁定结收回缝线并系紧，以闭合缺损并修复肌腱。
图6 肩关节的前视图显示关节镜设置以及位于肩胛下肌腱内的钙化沉积物。
图7 肩关节的前视图显示缝合线在简单配置中的通过，以准备闭合肩胛下肌腱中的缺损以及最终修复的插入。
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