【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证35---37
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证35---37
文/敏敏
第二章 辨太阳病脉证并治中篇
第35条 太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
归纳一下，太阳伤寒有九个症状，分五个类型：一是发热，二是恶风寒，三是诸疼痛，四是无汗，五是气喘呕逆、脉尺寸都是紧脉。
那么到这就开始学习麻黄汤的应用了。这太阳病，无汗，它与这个桂枝汤证啊，就是一个有汗无汗的关系，它也发热，它头痛、发热和桂枝汤是一样的。它就因为无汗，体表的水份相当的多，由于水份多，所以这个热也重。那么水份对身上的压迫，对神经的这个刺激呀，造成它无处不疼啊，所以「身疼，腰痛，骨节疼痛」，是无处不疼。
那么桂枝汤证它疼不疼呢？也疼，但是轻。桂枝汤证出了一部分汗，排出去一部分，水份对外边的压迫也轻，存在的毒素也比较的少，所以它疼但不这么重，而且也不往上波及到肺，所以它也不喘。
这麻黄汤就不然了，它一点汗也没有，所以麻黄汤它脉紧呐，这个脉紧就是血管里有充分的液体呀，就是水份，咱们叫津液，那么它这个不但到处疼，而且它必要波及于肺的，所以「恶风，无汗而喘」。
由于我们人体表也排泄废物啊，可是它这个一点也不汗出，应该由体表排泄的废物啊，都担负到肺上了，肺受废物毒素的刺激，它是要喘的，所以古人用麻黄汤治喘呐很有点道理，但是要没有表证这个喘古人不用麻黄的。不像这西医，一遇到喘的就爱用麻黄素，中医不是的，中医得讲辨证。它无汗而喘，有太阳病的征候的话，那你用麻黄汤就对了。
寒邪犯表，太阳首当其冲，正邪相争即发热恶寒；寒邪凛冽，可透卫伤营，寒性凝滞、收引，主痛。“头痛”是头项强痛的省文，“身疼”是身体疼痛，“腰痛”是腰脊疼痛，“骨节疼痛”，这些部位的疼痛与太阳经循行路线有关。全身骨节疼痛是因为太阳主筋所生病，诸筋皆属于节，故骨节疼痛。寒邪收引必阻皮毛，故无汗；寒邪束肺，故喘；肺胃同降，寒邪闭阻皮毛而且束肺，肺失宣降，影响胃气的通降，故呕逆。呕逆是严重的胃气上逆而干呕，明朝的李中梓认为呕逆还包括肺气上逆的咳逆。寸关尺俱见浮紧脉，是寒邪与人体正气相争于表的体现，用麻黄汤峻剂发汗治疗。
一般说桂枝汤叫表虚证，是阳虚，阳证中的虚证，那么麻黄汤呢，叫表实证。这个麻黄汤的煎服法，也是要先煎麻黄，把上沫子去了，煮这么一两沸就行，然后把旁的药搁里头再煮。这个发汗相当有力量了，不像桂枝汤。
麻黄汤方
麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个。
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮 取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
方中麻黄发汗散寒，配杏仁宣肺平喘，配桂枝通阳发汗力更 强，甘草和中以调节麻桂过度发散。
麻黄汤这个药非常简单，麻黄这个药配伍桂枝啊，发汗相当的厉害，那么配合杏仁呢，它定喘，这个杏仁咱们都知道了，起下气定喘的作用，这个甘草呢也缓急迫，喘病本身就是急迫的征候啊，那么尤其这个身疼，身上无处不疼，所以这个甘草也缓痛啊。那么这个方子就是太阳病，发热，头痛，身疼，骨节疼痛，没有汗而喘的话，像这样的太阳病，必须要用麻黄汤，这与前面的桂枝汤是截然不一样的。
第36条 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
这一条是太阳与阳明合病，邪气偏重在太阳的证治。
阳明腑实，腹满而喘，可用下法。喘而胸满是表邪不能外泄，壅于胸肺，致喘而胸满，邪气偏于太阳之表，故用麻黄汤解表定喘。这里需说明的是腹满与胸满不一样，腹满是阳明腑实，有形之邪致腹部满胀实坚，胸满是寒邪阻滞无形之气致肺气不宣的满闷，是病人的自觉症状，刘渡舟教授把胸满解释为胸懑。
这里的阳明病是阳明经表证，即缘缘面赤、鼻干目痛，而不是阳明气分热证的大热、大渴、大汗证，也不是阳明腑实的腹满证。
这个太阳与阳明合病，就是太阳病和这个满，咱们阳明篇没讲呐，阳明篇就是胃家实嘛，当然是腹满，那么这个是胸满，或者他有大便干燥，这两种病也同时发作的，所以它也叫合病，不过它另有用意呀，等会儿我后头讲。
「喘而胸满者」，太阳病有喘，阳明病也有喘啊，阳明病这个喘呐，它是由下及上，比如说胃里头实的厉害，它大便不通，实就是停蓄东西多了，所谓宿食这一类的，它胃实往上压迫，胃要是满了又没办法排出大便，它就往上压迫嘛。压迫哪呢？横膈膜，人这个肺是这么呼吸，横膈膜上下配合的，你要一吸气，横膈膜它往下，一呼气，横膈膜往上，肺一张一闭它与这个相配合的。那么如果底下顶上了，它吸不了气了，横膈膜往下压不下去了，所以「腹满而喘」，这是阳明病，这我们后头有的。
那么这个是「喘而胸满」，不是阳明病，它是由于喘，由于这个呼吸短促，使这个胸部的内压增高，这么造成的胸满。那么这个是由于表不解，气不得旁达，往上来，波及到肺，造成这个喘，所以不可下。「喘而胸满」啊，是以喘为主，由喘而造成胸满的，不是腹满而造成这个喘的，这个与阳明病没有关系，你不要下，就是大便干，也不要吃泻药，「宜麻黄汤」，应该以麻黄汤来解表。
那么这段搁个太阳阳明合病是有用意的，就让你鉴别这一个问题，因为这个喘啊是表里共有的一个病，这在临床上很重要啊，他由里实造成的喘，如果用麻黄汤发汗，越发越厉害，要由表造成的喘，你越下越坏。咱们前头讲很多了，这个表证吃泻药，不但表不解，而且引邪入内，这个变化更多了，那就造成坏病了。他就有这个用意，让你注意鉴别。
这个麻黄汤证这个喘，是以喘为主，以满为客，由喘造成胸满，它可不是往下边去。这个里实证这个喘呢，它是先满，由腹满往上压迫而后喘。所以在临床上我们问病的时候必须搞清楚，看这个人喘来了，你随便给吃麻黄汤是不行的，你得好好问问他；甚至于他喘，不但里边没有实证，而且大便还溏泻，你就更不能给吃承气汤了，当然是麻黄汤证，他这个书啊不是随便这么说。
那么这一节看起来没有合病的问题，它就是满与喘同时发作，他特意给你搁个太阳阳明合病，就让你辨证的时候，要弄清究竟是太阳病之喘呢，还是阳明病之喘。认为太阳病之喘，也有喘而满，但是胸满。阳明病之喘，也有喘而满，但是是腹满。但是这两个病的主要鉴别点，是喘与满哪个为主，要搞不清就容易弄错，所以他特意搁一个太阳与阳明合病，根本呢它不是什么太阳与阳明合病。
第37条 太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
这一条是论述太阳伤寒时日已久的三种转归。
从“脉但浮者，与麻黄汤”可知为太阳伤寒，“十日以去”是说太阳伤寒已经十日以上了，会有下面三种转归：
一是“脉浮细而嗜卧，外已解也”。脉由浮紧转为浮细，证候只是疲惫无力多卧睡，说明表邪已解除，只是正气疲乏，不须服药，只要静养，等待痊愈。
二是如果脉出现浮细，证候见胸满胁痛的话，说明邪传少阳，给予小柴胡汤和解少阳为宜。
三是邪气仍在表而有头痛、发热、恶寒、无汗、脉浮等症，“与麻黄汤”发汗解表。示以随证施治，不可执一。“脉但浮”，是以脉代症，省略了头痛、发热、恶寒、无汗等表证。
本条应与 26 条一起看，26 条为太阳经邪传阳明，本条第二种转归为伤寒之邪由太阳经传少阳。邪传阳明，用白虎加人参汤清阳明气分实热，生津止渴；邪传少阳，用小柴胡汤和解少阳。
得这种感冒，不一定得十日已去，，三四天就有这个事，表没有了，但是这个脉呀还是浮，虽然浮可是细，这个细就是津虚血少了，脉浮细就是在表的这个津液也虚了，血液也不足了，它是在表，这个人呢同时也嗜卧。
这个嗜卧呀，是这个半表半里，尤其是这个少阳病的一个特殊证候，少阳篇里他都没提，尤其他是个柴胡证，这个一会儿我们可以慢慢地讲。这个在临床上看到脉细，你再给吃发汗药就不对了，这是「外已解」呀。因为什么？脉浮细。病入里了，人就是困倦无力而嗜卧，假设又同时发生「胸满胁痛」，胸满胁痛是柴胡证啊，胸也满，两胁也疼，这个我们讲到柴胡汤就明白这个了。
他说这个病开始在表，那么人患病的这个机体打算发汗，所以把这个体液都输送到体表来了，你看我们讲桂枝汤、讲麻黄汤都是这样子，就打算出汗。可是这个阶段过去了，那么这个疾病在表，正气支持不了了，它还与疾病不断斗争啊，但是不能在表了，就打算退到半表半里继续抵抗。
在半表半里就是借助这个肺呀、肾脏啊，就是各种脏器协和的力量吧，由呼吸道啊、泌尿系啊，或者是再由汗腺啊，各方面排出这个病。「血弱气尽，腠理开」，那么这时候这个表面上啊血弱气尽，血也弱，气也尽，在这表的正气弱了，所以它撤这个防线啊，加强里头防线啊，就像打仗一样。所以在表啊这个津液血液都少，所以「脉浮细而嗜卧」就在这个时间。
我们在柴胡汤证里头讲啊，讲的「血弱气尽，腠理开，邪气因入」，这个邪也就是往里头走，就在这个胸胁的部位，「结于胁下」，所以咱们一得这个少阳病，胸胁苦满嘛，就是因为正邪在这个地方纷争，我们这段就是说这个。
本来在太阳病的时候脉不细，脉虽浮但不细。脉一但见细了，虽浮，在体表的这个津液血液都不足了，这个病就有入内之势，如果人再嗜卧，就是它波及到内脏了，人就困倦了。「外已解」，外头这个表证是完全解除了。那么这时候看是不是柴胡证呢，光有一个嗜卧还是不行的，如果再胸满胁痛，这柴胡证是具备了，那就是「与小柴胡汤」。
他这个书啊又怕你误于这一点，认为病十几天了就一定是样子，事实上这不一定，所以他再说「脉但浮者，与麻黄汤」，十几天也好，再久一点也好，这个脉只是浮，不细，而且也没有这一系列的证候，就是嗜卧呀、胸胁满呀，都没有，那你该解表还得解表，没有汗，还是用麻黄汤，这后头也有。
内经说一日太阳，二日阳明，三日又跑到少阳去了，他这个书不是的，你们从这看就看出来了。这个在临床上我们常遇到，这个人高烧不退，可是摸这个脉啊有点细，虽浮而细，而且这个人困倦无力，这个时候差不多这些病征都来了，像恶心、胸胁满，也有时候往来寒热，这都是柴胡证。这个时候用柴胡汤为主，没错的。如果口舌干燥，舌再有白苔，你还要加石膏，这个我们在临床上是常见着，所以这一段书挺重要，我们常遭遇的事情。
在临床上有的时候遇到这个事，他不知道用柴胡汤，这个病就始终不好，有一般的这种高烧，多少日子不退，全是这个问题，就是十日已去，脉浮细而嗜卧，这类的情况遭遇的最多。
那么这个柴胡汤，主要以柴胡为主药了，你看看他用的量是半斤，这古人半斤，就是一剂分三付的话，每一付还得八钱呢。黄芩与柴胡这两个药，全是苦寒药，解热去烦。这个柴胡这个药啊，在本经上说的很清楚，它就是主心腹肠胃间结气邪气。结气，就是结于胁下这个结，所以它治胸胁苦满，它从胸到心下，就是胃到腹，除胃肠中结气邪气，推陈致新，它的作用就是这个作用。
所以柴胡配合黄芩，即能解热，它又能够去胸胁满和痛。那么底下呢，他用些健胃药，人参、甘草、大枣、生姜，都是健胃的，搁上半夏止呕，因为这个柴胡证啊，它是少阳病，它是必呕啊，这个书这一节还没提，少阳病常有恶心。
那他为什么搁这些健胃药啊？就是我们方才所说这个脉浮细，津虚血少了。这个津液虚，血少也是津液虚啊，咱们现在都知道血液中有血球了，这里不是血球少了，是血里面那个液体少。那么津液的生成由哪来的呢？由胃来的。咱们讲桂枝汤讲过了，所以我们这个外邪所以进里，就因为这个津液在外边不足以驱邪了，所以这个邪才往里头走。那么这个时候啊，趁着没入里，他还得想法来对付疾病啊，所以健胃生津，健胃来补充津液，早先徐灵胎他说这个小柴胡汤妙在人参，就在这一点。
可是如果这病已经进里了，变成阳明病，这人参要不得，就不能够再健胃了。他病已经进来里边了，你再把门关上了，那就是关着门抓贼吗，那还行了？这里它没进来，但是外边的气血已经虚，所以要健胃，就是补中益气这种意思了，所以他在这个小柴胡汤里头啊，他特别用健胃有力的人参。那么另外呢，半夏配伍生姜，用它止呕的，这个后头讲柴胡证啊咱们再详细讲，这里略略地提一提。
所以这个方剂，它既是个解热剂，同时也是个健胃剂，健胃止呕。那么有小柴胡汤证的人啊，大概都是胃不好，这个我们在临床上也常见，所以他呕，他这个书也是这么说，不呕就是没有少阳病，不渴没有阳明病，阳明病准渴，少阳病准呕，后头再详细讲啊，这个咱们先撂到这块。
小柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩、人参、甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣（擘）十二枚，半夏（洗）半升。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座
张馨匀，一个爱好文字
中医的女子