医案|乌梅丸辨治上热下寒的口干热气、手脚冰凉一则（基础体温都升高了）
“乌梅丸”出自《伤寒论》厥阴病篇，主治蛔厥，又主久利。如今多用它的清上温下功效治疗一些寒热错杂类疾病，本案亦是如此。当然，说是“乌梅丸”，也是用成“乌梅汤”了。
病案
患者女31岁，江苏泰州人，BMI正常。自诉2019年冬曾因“腰酸、小腹冷痛、肛门坠胀”服用中药，药后好转。2020年3月因“下腹坠痛伴腰酸2天”再次入院，诊断“盆腔炎性疾病后遗症”住院治疗1周，曾予抗生素抗感染，中药口服、灌肠、外敷等处理（服用中药如图所示）。
出院近1月，仍自觉“口干舌燥、畏寒怕冷、手脚冰凉”难以缓解。平素口唇经常干燥，时有黄痰。喜饮热水，胃口一般。畏寒怕冷，手脚冰凉，偶有忽冷忽热感。易出汗，稍活动则大汗淋漓。情绪易急躁。睡眠可。大便排气多，气臭秽。小便便意频。孕4产2，月经天数3～7天，周期37～59天，月经色深，经前腰坠痛。
一诊
乌梅18g、细辛1g、干姜6g、黄连3g、附片3g（先煎）、当归9g、黄柏9g、桂枝9g、花椒6g、党参、黄芪、生白术、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草。
×5剂 水煎服，日二次。
反馈：怕冷减轻，忽冷忽热感消失，手脚较前变暖。自诉之前基础体温35.6℃左右，目前提高到36.3℃左右。（一直到写医案时，她的体温都稳定保持在36℃以上）口干减轻，小便便意频减少。
（一诊后舌象）
二诊
乌梅、细辛、干姜、黄连、附片、当归、黄柏、桂枝、花椒、党参、生黄芪、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、生山药。
×8剂 水煎服，日二次。
反馈：畏寒基本消失，手脚明显变暖，其他症状均有缓解，心情也好转，遂停药。
（二诊后舌象）
思考
《伤寒论》338条
《伤寒论》338条写道：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其隔，故烦。须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”
乌梅丸方：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两，炮去皮，蜀椒四两、炒出汗，人参六两，黄柏六两，桂枝六两、去皮。
用法：上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食，饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方中重用乌梅味酸以安蛔，配细辛、干姜、桂枝、附子、川椒辛热之品以温脏驱蛔，黄连、黄柏苦寒之品以清热下蛔；更以人参、当归补气养血，以顾正气之不足。全方合用，具有温脏安蛔，寒热并治，邪正兼顾之功。
乌梅丸原是为了主治蛔厥，久利等消化道疾病的，我们现在理解多从它清上温下的功效，将其视为和解剂。高学山《伤寒尚论辨似》：“乌梅丸是和解剂，可调节多脏腑，补不足，损有余，和其不足，放凡在厥阴肝脏及其经络循行的区域中出现的寒热虚实混杂的病证，都适合用乌梅丸治疗。”乌梅丸寒热刚柔通用，吴鞠通亦指出其“治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”。陈修园认为乌梅丸的组方符合张仲景“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则。当代伤寒大家刘渡舟认为乌梅丸反映了厥阴病由于厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常。
现代临床应用中，治疗腹痛、肝硬化腹水、慢性肠炎、糖尿病等等，非常广泛。在本案中，抓住了患者寒热错杂，以冷为主的表现，运用乌梅丸作为底方进行加减。
刘力红老师对乌梅丸有这样一段理解：“乌梅丸有一个很大的特点，就是它里面的温热药特别多，一共七味，这是整个《伤寒论》用温热药最多的一个方子，再没有任何一个方的温热药能够超过它。乌梅丸的温热药既多且杂，川椒、当归可以说是温厥阴的，细辛则温太阳少阴，干姜、附子虽三阴皆温，然干姜偏于太阴，附子偏于少阴，桂枝则是太阳厥阴之药。因此，乌梅丸中的这些温热药实际上是很杂乱的，可以说它是四面八方的温热药。既然是四面八方的温热药，那它们当然就要温四面八方。”原方中为了将力量集中在厥阴加入了大量的乌梅作为引导，但在本案中则需灵活处理。
患者有这样几个特点，首先我们看到她之前在医院服用过的中药是有效的，方子清晰易懂“补中益气汤”，处方医生思路也比较简单，就是抓住了“小腹坠胀、腰酸痛”等中气下陷的表现，确实有一定道理，但我认为并没有抓住问题的核心，仅仅是对症处理了，只升提中气合补肾，没有对气机进行梳理，所以能够见效但不持久。
其次，患者既有口干舌燥的热气表现，又有手脚冰凉、冷痛的表现，特别是集中出现的“忽冷忽热”更加反映了她的寒热错杂。也就是前文所说的厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接。同时，她也伴随了“大便黄臭，排气臭秽”等消化不适的脾胃不和症状。所以用上5天，就见到明显成效。
患者基础体温能够整体上升，这是一个让我有些意外惊喜之处。人是恒温动物，体温轻易不会改变。所以我有考虑过是不是双向体温的影响？但是因为第一次服药是月经刚刚结束，与排卵周期不符，再加上她到目前仍然是能保持体温在36℃以上，应该是真的稳定升高了。前些天看了一个科普视频，讲的是同为哺乳动物的蝙蝠体温很高，在飞行时甚至可以到达40度左右。这种高体温使得免疫系统非常活跃，能够抵御更多的疾病侵袭。人类的官方正常体温是37度，但是近些年逐渐低，这在某些层面是免疫力下降的表现。所以我认为，该患者体温能够上升是她免疫力整体提高的表现。
之前几次医案没有将药量注明，是担心有朋友未加辨证即用药。这次标上是因为用的药量都非常小，当然啦，几乎所有方里我用的药都很少，取轻灵之意。后面几个“补中益气汤”影子的成分一是为了衔接她之前的用药，二是因为药量太少了。但是我相信即便不用，效果也不会有太多折扣。当然如果我要是去掉补中益气汤的部分，加上一两味温补肾阳的，可能效果会更好。
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