这样分析选煤厂事故案例，几家能做到（2）

一、事故过程描述

2013年4月28日早班9:50分，某能源公司下属某煤矿机电运输队安排邱虎和赵二龙打扫副井井塔五层卫生。在打扫卫生的过程中，看见五层底板上有块钢板（此钢板是预留孔临时防护盖板；尺寸：2200*1500*5mm），邱虎和赵二龙不知道钢板下面有预留孔（1700*700mm），也没有检查钢板下的情况，两人抬起钢板后，由南向北走，由于钢板将其视线遮挡，导致赵二龙脚下踏空，由井塔五层预留孔坠下，致其死亡。

二、直接原因

邱虎和赵二龙在挪动覆盖在预留孔上的钢板时，赵二龙脚下踩空，高空坠落致死。

三、间接原因

1、工程设计存在缺陷。设计院土建工程与安装工程设计不一致，存在设计缺陷，导致副井五层地板出现多余的预留孔，埋下了“原生态”隐患。

2、图纸审查把关不严。对土建工程设计和安装工程设计的把关不严不细，没有发现存在的设计缺陷。

3、安全防护措施不到位。安装单位对临时盖板既未设警示标志，也未采取可靠的固定措施。

4、安全监管不到位。矿方和监理公司对施工单位预留孔防护钢板设置不规范、无警示标识等未及时提出整改意见，安全监管存在死角。

5、现场交叉作业管理不到位。现场3家施工单位同时交叉作业，虽签订了交叉作业安全互保协议，但未制定交叉作业安全措施，双方施工作业移交手续缺失，对预留孔存在的安全隐患未做特别提醒。

6、本安体系落实不到位。矿方和施工单位对施工现场危险源辨识不全面，对预留孔危险源管控不到位。矿方机电队在安排清扫卫生工作前，未对预留孔临时防护钢板存在危险情况进行提醒。现场作业人员安全意识差，没有考虑到钢板的实际作用，盲目移动预留孔防护钢板。

四、安全方法措施

1、该煤矿要立即停止一切施工，进行全面彻底的安全检查，尤其是对主副井提升系统是否安全可靠，高空作业、施工预留孔洞、深坑及室外带电设备等是否按规定安设防护设施和警示标志进行拉网式排查，经公司验收合格后方可恢复施工。

2、进一步剖析事故发生及迟报的深层次原因，查找安全管理尤其是外委施工管理存在的漏洞，制定有针对性的安全管理制度和防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生。

3、要进一步加强承包商管理，完善细化安全管理协议，落实各方责任。对外委施工队伍的资质要严格审查把关，对安全制度措施的落实和员工安全培训等要进一步加强监督检查，坚决杜绝“以包代管”。进一步强化现场交叉作业安全管理，施工各方必须签订安全互保协议，制定并落实交叉作业安全措施，确保现场作业交接手续齐全、管理到位。

4、要进一步加强各类施工图设计审查，尤其是当工程设计变更时，要重新组织施工图会审，并根据变化的情况，制定相应的安全技术措施。

5、要进一步加强危险源辨识和风险管控，结合事故暴露出的问题，立即组织开展一次危险源再辨识、风险再评估活动，尤其要加强多单位交叉作业、高空作业等危险源辨识和评估，全面找准危及安全生产的各类危险源，研究制定具体的管理标准和管理措施，并确保落到实处，从源头上减少和控制隐患产生，杜绝事故发生。

五、事故教训与启示

1、盲目蛮干把自己送进了地狱，葬送了自己年轻的生命。启示我们：凡事多想一筹、多问一句、多看一眼、多防一步。假如当初想想这里为什么要放块钢板？问问谁在这里放了块钢板？看看钢板下究竟掩盖着什么？谁知道这里的情况？也许事故根本就不会发生。再多的假如也挽不回逝去的生命，但对来人是最好的告诫：多看一眼，安全保险；多防一步，少出事故！

2、工作不到位，反而成了挖陷阱。当初有人已经意识到这个危险的存在，所以给这个孔洞盖了钢板，但未想如果有人把钢板搬走，隐患将再现原形。所以在盖钢板时，如果同时进行了固定，设置“下有坑洞 当心坠落”的警示标识和警示颜色、并设置防护栏杆，断言不会再有人劳神费力去掀这“死亡之门”了。这也启示我们做事要认真、对人要负责，尤其是安全工作，要把事情做彻底、做到位、做完美，不留尾巴，不留后患。

3、设计不认真，审核不严格，图纸上多画了一个圈，最后竟成了吞噬职工生命的陷阱。许多隐患、缺陷即是在设计阶段留下的，源头把关非常重要，设计人员、审核人员要以高度负责的精神做好工作，从设计上要充分考虑到各种不安全因素，从源头上想方设法控制隐患的产生，从根本上推进本质安全的实现。建立问责机制，开展隐患制造者责任追究，通过事前失误事后惩处的机制来减少原发性隐患的产生。

4、作业前未开展危险源辨识，使大家对现场的危险认识不到，风险未控终成事故。不论检修作业还是卫生清理，不论是复杂作业还是简单作业，班前会安排工作任务时，必须进行危险源辨识，根据工作任务分别从人、机、环三个方面开展危险源辨识和风险评估，学习相关的管理标准，制定可靠的安全防范措施，同时要开展事故预想，提前对可能出现的各种情况进行预测，做好充分的防范应对。