内科学-心律失常：窦性心律失常

心律失常

第一节  概述

第二节  窦性心律失常

第三节  房性心律失常

第四节  房室交界区性心律失常

第五节  室性心律失常

第六节  心脏传导阻滞

第七节  抗心律失常药物的合理应用

第八节  心律失常的介入治疗和手术治疗

常见心律失常的心电图特点，心律失常临床意义及处理原则

心律失常分类及常见心律失常的病因、临床表现

心律失常机制

概  述

一、心脏传导系统解剖

窦房结

结间束

房室结

希氏束

浦肯野纤维

左、右束支

心脏传导系统示意图

二、心率失常的病因

心率失常的病因可分为遗传性和后天获得性

三、心律失常分类

（一）冲动形成异常

1.窦性心律失常

2.异位心律

（1）被动性异位心律：逸搏和逸搏心律

（2）主动性异位心律：期前收缩、阵发性心动过速与非阵发性心动过速、心房扑动与心房颤动、心室扑动与心室颤动

（二）冲动传导异常

1.干扰及干扰性房室分离：常为生理性

2.心脏传导阻滞：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞

3.折返性心律：阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返）

4.房室间传导途径异常：预激综合征

（三）冲动起源异常与冲动传导异常并存

（四）人工心脏起搏参与的心律

窦性心律失常

一、窦性心动过速（sinus tachycardia）

• 窦性心律频率大于100次/分
• 不直接引起症状，部分患者有心悸表现
• 最常见的心律失常，几乎每个人都会经历
• 有症状者应消除诱因并针对原发病进行治疗

在正常情况下，人体的心脏以一定的频率有规律的搏动，这种搏动的冲动起源于窦房结。窦性心动过速是指窦房结发放冲动的频率加快导致的心律失常，定义为窦性心律的频率超过100次/分。

Ⅱ导联的P波正向，PR间期0.13s，心率115次/分

治疗主要针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。

不适当窦性心动过速的治疗取决于患者症状。必要时使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）减慢心率。如上述药物无效或不能耐受，可选用窦房结内向电流If抑制剂伊伐布雷定。

二、窦性心动过缓（sinus bradycardia）

成人窦性心律的频率低于60次/分称为窦性心动过缓

Ⅱ导联的P波正向，PR间期0.18s，心率48次/分

无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。

如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故必要时应考虑心脏起搏治疗。

三、窦性停搏（sinus pause ）

窦性停搏或窦性静止（sinuspause or sinusarrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。

Ⅱ导联中第2个与第3个P波间歇长达2.8s

治疗可参照病态窦房结综合征。

四、窦房传导阻滞

窦房传导阻滞（sinoatrialblock，SAB）简称窦房阻滞，指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。

窦房传导阻滞的病因及治疗参见病态窦房结综合征。

Ⅱ导联可见窦性PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，长的PP间期（1.47s）短于基本PP间期（0.95s）的两倍

五、病态窦房结综合征（sicksinus syndrome，SSS）

病态窦房结综合征简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常，常同时合并心房自律性异常，部分病人同时有房室传导功能障碍。

【心电图特征】

① 非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；

② 窦性停搏或窦性静止与窦房阻滞；

③ 窦房阻滞与房室阻滞同时并存；

④ 心动过缓-心动过速综合征（bradycardia-tachycardiasyndrome），简称慢-快综合征，是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。

【治疗】

þ病因治疗：心肌缺血、电解质紊乱、药物因素等。

þ心率缓慢影响血流动力学，无起搏条件下时可选用阿托品、异丙肾上腺素等药物临时处理。

þ对于有症状的病窦综合征患者，应首选起搏器治疗。

þ慢快综合征患者发作心动过速时，单独应用抗心律失常药物治疗可能加重心动过缓，亦应接受起搏治疗。

þ部分慢快综合征患者，快速心律失常（如心房扑动、心房颤动和房性心动过速）终止后出现的窦性心动过缓和窦性停搏，在导管消融治疗快速心律失常后，其缓慢心律失常通常得以好转，不再需要永久起搏治疗。

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