桂枝附子去桂加白术汤精解

伤寒论,三百九十七法.一百一十三方.神明变化,可谓既详且尽矣,为医门之规绳,治病之宗本。后学需潜心玩索方得要旨。

伤寒论第174条原文:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

小便自利大便硬,寒湿相搏身疼痛,

术附姜枣加甘草,三阴都尽冒始应。

白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。

桂枝附子去桂加白术汤,由桂枝附子汤减桂枝加白术组成。有人认为,既然把桂枝都去掉了,就不能叫桂枝汤类方了,其实它用的还是桂枝汤的法度,还是由桂枝汤化裁而来,所以,虽然去掉了桂枝,仍然可以看做是桂枝汤类方,仍然是桂枝汤的药味加减变化。要不然,也不用叫这么长的一个名字,叫附子白术汤就可以了。

桂枝附子去桂加白术汤,助里阳以逐表湿,具有祛湿温经之功。主伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不喝,大便硬,小便自利者。是继上方桂枝附子汤证,又出现了津亏大便不畅的问题。

桂枝附子汤证:风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩。现在又出现了大便硬,小便自利。这个小便自利,我们理解为小便次数多,有水饮不化的情况,跟脾约证有点相似。这个大便硬是两个方面因素造成的,一方面是本来胃中就有津液亏损,另一方面又有了水饮不化津液。因为,这个大便硬不是阳明里热造成的。所以,不用承气类方药,而加用运脾化湿的白术。

那么,为什么要去掉桂枝呢?既然是感受风湿外邪,桂枝不是也有温通经脉,利关节,祛风,还有甘滋补津的作用吗?为什么还要去掉呢?

伤寒论原文已经做了很好的解释。“此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也,以大便不硬,小便不利,当加桂。”此句看出,桂枝对大小便的影响:如果大便硬,小便自利,就要去掉桂枝;而如果大便不硬,小便不利,当加桂枝。说明桂枝有增强膀胱气化而利小便,实大便的作用。

也有人认为,大便硬为津伤所致,因桂枝发汗解表,恐桂枝发汗更伤津液,故去之。如“桂枝附子汤证若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之,小便自利,无取桂枝开膀胱而化气,恐渗泄太过,重虚津液也,大便硬反用白术者,以白术能益脾而输精也,当察二便以与前方相出入。”

总之,就按伤寒论原文本意,如见“大便硬,小便自利”去掉桂枝就是了。

不过,这个“当加桂”,是桂枝附子汤原方原量,不减去桂枝?还是需要原方的基础上还需要另外加大桂枝用量呢?有待考证。

试想,本方证为,“风湿相搏,身体痛烦,不能自转侧,脉浮虚而涩者”的桂枝附子汤证,又出现了“大便干硬,小便频数”。如果出现这样的情况,不去桂枝行不行呢?我想应该也可以。因为,桂枝虽然在“苓桂术甘汤”五苓散”“猪苓汤”等等利小便方中都有用到,但临床中单独用桂枝利小便,并不常用。况且桂枝又有温通经脉,利关节,甘滋助津的作用。因此,如果方中不去掉桂枝行不行呢?我想应该也行。因为,加入白术的原因不就是因为肠道津液不足,用白术来化生输布津液的嘛。

需要注意的是,这个大便硬不是阳明里热造成的,而是原本胃中津亏,再加上水饮不化津液,双方面因素造成的。

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。

关于“桂枝附子去桂加术汤”的煎服法,以及服用后可能出现的反应,下面还有一段详细论述:“上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。”经方对煎法服法都有非常严格的要求,这个方子要求用6升水煎剩2升,分三次温服。第一次服后就可能会出现身体有点麻酥酥的感觉,继续服用,第三服后,如果出现头晕乎乎,好像喝醉酒一样的感觉,就是药力发挥最好的程度,不用责怪医生。说这是附子和白术并走皮内,同时发挥药力,要把水气驱逐出去的一种表现,是好现象。前人就有按语:“附术并走皮内逐水气,未得除之,先其人身如痹,继复如冒状,亦险绝矣,险而稳,此其立方之所以圣也,藉非胸有把握,安能任用附子至三枚之多,而履险如夷哉!”

最后又说,如果是年老体弱儿童产妇,用三枚附子恐怕量大,可以适当减少附子用量。原文:附子三枚恐多也.虚弱家及产妇.宜减服之。可见医圣考虑之周全。

《注解伤寒论》:桂发汗走津液;此小便利、大便硬,为津液不足,去桂加术。

《伤寒来苏集》:病本在脾,法当君以白术,代桂枝以治脾,培土以胜湿,土旺则风自平矣,桂枝理上焦,大便硬、小便利,是中焦不治,故去桂。

《伤寒贯珠集》:去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中,而逐水气,以避虚就实之法也。

《古方选注》:湿胜于风者,用术附汤。以湿之中人也,太阴受之,白术健脾去湿,熟附温经去湿,佐以姜、枣和表里,不必治风,但使湿去,则风无所恋而自解矣。

药证分析:

桂枝附子去桂加白术汤,由炮附子,白术,甘草,生姜,大枣共五味药组成。

  • 附子气热,味大辛,纯阳。辛、甘,温,大热。有大毒。通行诸经。《神农本草经》:味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒温,踒躄。《象》云∶性走而不守。能除肾中寒甚,《液》云∶入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉无所不至。附子味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者,不可僭用。如用之者,以其治四逆也。
  • 白术 气温 辛甘滋微苦,味浓气薄,阴中之阳也,无毒。《神农本草经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。《象》云:除湿益气燥,和中益气,利腰脐间血,除胃中热,去诸经之湿,理胃。
  • 生姜 气热,味辛。《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠辞下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。《汤液》气温,味辛。辛而甘,微温,气味俱轻,阳也。无毒。《象》云∶伤寒头痛鼻塞,咳逆上气。止呕吐,治痰嗽。生与干同治。与半夏等分,治心下急痛, 细用。《心》云∶能制半夏、浓朴之毒。发散风寒,益元气,大枣同用。辛温,与芍药同用,温经散寒,呕家之圣药也。辛以散之,呕为气不散也。此药能行阳而散气。《珍》云∶益脾胃、散风寒。久服,去臭气、通神明。
  • 大枣气温,味甘咸。《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足、大惊,四肢重。和百药。大枣养胃气、补气血、温脾胃,通九窍,调和药性。《汤液》气温,味甘,气浓,阳也。无毒。《珍》云∶味甘,补经不足,以缓阴血。《液》云∶主养脾气,补津液,强志。三年陈者,核中仁,主腹痛,恶气卒疰忤,治心悬。经云∶助十二经脉,治心腹邪气,和百药,通九窍,补不足气。生者多食,令人腹胀注泄。蒸熟食,补肠胃,肥中益气。中满者勿食甘,甘者令人中满,故大建中汤,心下痞者,减饴、枣,与甘草同例。
  • 甘草气平,味甘。《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。炙甘草守中,有滋养胃气和养胃中津液的作用。《汤液》气平,味甘,阳也。无毒。入足厥阴经、太阴经、少阴经。《象》云∶生用大泻热火,炙之则温,能补上焦、中焦、下焦元气,和诸药,相协而不争,性缓,善解诸急,故名国老。去皮用。甘草梢子生用为君,去茎中痛,或加苦楝、酒煮玄胡索为主,尤妙。《心》云∶热药用之缓其热,寒药用之缓其寒。经曰∶甘以缓之。阳不足,补之以甘,中满禁用。寒热皆用,调和药性,使不相悖,炙之散表寒,除邪热,去咽痛,除热,缓正气,缓阴血,润肌。《珍》云∶养血补胃,梢子去肾中之痛。胸中积热,非梢子不能除。

方义分析:

本证是少阴中风证与太阴湿寒证合病的寒饮证。身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩。这些症状都是风湿相搏造成的。

身体疼烦,这是风寒湿邪痹阻经络,搏结肌肤,肌肉骨节疼痛,因痛而烦,并非阳明燥热而烦。不能自转侧,一是因为疼痛不敢动,二是风寒湿相搏,身体痛重,活动不灵。脉浮是少阴中风表证,脉虚而涩是太阴虚寒里湿,气机受阻,津液不能输布。

这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝,加了白术。津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散,会更损伤津液,所以去掉。加白术既能去风寒湿邪,又化水饮为津液,一举两得。附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。全方共腠祛风除湿、输布津液、散寒逐饮之功效。

方中用大辛大热大量之附子三枚为君,说明体内寒湿较重。用这么大量为的就是去除较重的寒湿邪气。臣药白术 协助君药解在表的风寒湿邪及水饮,运脾布精,化寒湿为津液,助胃肠消积化滞而润燥。生姜解表,祛寒湿,化水饮。佐药:炙甘草 、大枣 佐助君臣扶正固本,顾护胃气,佐制君药刚烈之性。

阴阳属性确立:

阳性药:

附子(热 苦辛)三两

白术(温 辛甘滋微苦)四两

生姜(大温 辛 )三两

平性药:

甘草(平 甘滋)二两

大枣(平 甘滋)二两

阴性药:

从以上可以看出,本方为纯阳性药,北方玄武类方,应对治纯寒性病,所以,临床可以用于治疗感受寒湿阴邪所致的痹证兼见阴津亏虚,大便偏干者。

四象君臣解析:

君药:附子(热 苦辛)3,附子三两,辛温通阳,发散风寒。

臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3,白术三两,运脾祛湿,化生津液。生姜(大温 辛 )3,生姜三两,解表散寒化饮。

佐药:甘草(平 甘滋)2,大枣(平 甘滋)2,佐助君臣,扶助正气,固护胃气,与君臣辛甘化阳以助阳驱寒。

使药:

五行六味解析

附子味辛大热,祛风除湿逐水 为阳中之阳,性走而不守,行而不止,通行诸经,浮中沉无所不至。白术 味辛甘滋微苦,味浓气薄,阴中之阳也。主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗,除热,消食。运脾化津,不散津液,以润肠。生姜味辛。主胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠辞下利。协助君臣解表祛湿逐水。炙甘草、大枣味甘,顾护胃气。与附子、生姜辛甘发散为阳,以助阳散寒。

升降浮沉解析

附子、生姜,升发驱寒。白术 降泻,化湿逐水。炙甘草、大枣 守中。

全方虽为纯阳温热之品,仍不失升中有降,降中有升,甘味守中之法度。

经方学习非朝夕之功,需潜下心来,细嚼烂咽,慢慢领悟,在理解的基础上记忆,才能临证发挥。死记硬背,不但记不牢,即是记住了,也是死套方子,不能临证变通。

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