浅析张锡纯“大气下陷”理论

“大气”首载于《内经》，《灵枢·五味论第六十三》中云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”据此，张锡纯提出“宗气”即为“大气”，人未出生时，呼吸源于脐下元气，待胎气逐日充盛，脐下元气渐充，上达胸中而成大气，大气渐满待脱离母体后鼓肺呼吸，并明确指出大气“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也”，通过阐述“大气”的理论源流及生理功能，张锡纯提出“大气下陷”理论，本文且从病因病机、治法方药方面进行论述。

一、病因病机

《内经》中大气的生理功能可大致归为升与散，若大气升散功能失职，则可出现《灵枢·口问第二十八》中所言“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”，其中“上气”之“上”字明确了其升散失职。而《灵枢·刺节真邪第七十五》亦有“宗气不下，脉中之血凝而留止”的记载，指出大气亦有正常的沉降作用，《内经》未明确指出大气沉降功能，但在病理表现中予以补充，说明大气升降适宜，人体生命活动才得以维持正常。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出“大气不足”和“大气下陷”两种病理状态，正如“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人呼吸停顿，昏然罔觉”。关于其病因，张锡纯认为“大气下陷”的原因为“多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷”，“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之”，故，外感、劳倦、久病、久泻、误治等均可导致宗气虚弱不能坚守其位，虚极而下陷。大气下陷，“贯心脉，行呼吸”失常，可致心悸、心率缓慢、胸闷、气短、胸中窒息感、胸痛、呼吸困难、面色晦暗、舌有瘀斑、脉细弱或结代；大气不能充养脑窍，出现头晕、健忘、耳目失聪、不寐、神昏；大气不能散布于四肢，可出现肢体乏力，上述表现主要为心肺脑系疾病，除此之外，根据大气统摄三焦气化的生理功能，“大气下陷”的临床表现还包括全身津液运行失司，上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦即不能如渎，故还可出现咳嗽、咳痰、水肿、二便不利或失禁、经血逆行或经血不止等症状。

二、治法方药

“大气下陷”证为大气不足，虚极自陷，张锡纯宗李东垣升阳益气之法，治疗上既重补虚又兼升提，从补中益气汤化裁创立名方升陷汤，由生黄芪、知母、柴胡、枯梗、升麻五味药组成，组方精当，本方以补虚为主，黄芪为君药，既补气又可升气，以凉润之知母佐制温热之黄芪；方中佐以升提肝、胃、肺之气的药物，入少阳肝经的柴胡可引下陷之大气自左升，入阳明胃经的升麻能引下陷之大气自右升，入太阴肺经的桔梗载诸药上达胸中，诸药共奏升补举陷之功，使气陷者复升，呼吸畅、心脉通、三焦气化正常。张氏指出若气分虚极者酌加人参以培气之本。或再加山萸肉以防气之涣散。少腹坠痛倍用升麻。且因兼证不同，以升陷汤为基础方，兼有心肺阳虚者 (心冷，背紧恶寒、短气) 用回阳升陷汤，兼气分郁结、经络滞淤者用理郁升陷汤，对脾气虚极下陷、小便失禁者以醒脾升陷汤治之，三方均以黄芪为君药，且回阳升陷汤和理郁升陷汤中均有桂枝，其味辛，前者用以通心阳，后者因其味辛属金，金可平木，故可理肝木之郁。从上述升陷汤系列方可见张锡纯在辨证论治方面运用得准确恰当，值得后世医家深入研究。

张锡纯提出的“大气下陷”理论及创制的相关方剂对后世临床有着重要的指导意义，张氏著作中多记载升陷汤用于治疗危急重症的医案，现代临床报道以及动物实验表明升陷汤还可应用于呼吸系统、循环系统、神经内分泌系统、消化系统等内科以及妇科等慢性疾病。以升阳举陷为法的升陷汤系列方更是开拓了临床诊治疾病的思路，运用得法则疗效确切，在今后的临床诊治中，“大气下陷”理论学说仍需深化，升陷汤治疗疾病谱亦需完善，其作用机制值得深入研究。

编辑：屈应辉

内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。