三个“泻心汤”你能区分清楚吗？

明医公开课

>>>第1836课<<<

我是杭州市江干区彭埠街道社区卫生服务中心的全科医生陈剑，经方带我走进中医的道路，胡希恕先生经常教育我们辩方证是辩证论治的尖端！

今天带大家了解下半夏泻心汤为代表的几个方证，也是厥阴病的重点方剂。其实单纯表或者单纯里，单纯寒或单纯热的方证都比较好掌握，最怕的是复杂方证，而复杂方证主要体现在合病，单一病位上体现在半表半里，更多体现在厥阴病上面。不管是柴胡桂枝干姜汤，还是乌梅丸，还是半夏泻心汤，都是较为疑难和重点的方证。

149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

首先我们还是梳理一下临床辨治思路。临床中我们怎么办？还是先辨六经再辨方证，在六经的指导下去看待方证的选择。我们知道这五个泻心汤都归属六经厥阴病的范畴，所以我们临床中看到一个病人，如果是一个病位在半表半里，同时是寒热错杂的阴证时，才有考虑五个泻心汤的机会。

那么五个泻心汤从条文看，尤其是以半夏、生姜、甘草泻心汤为主的三个经方，它们的核心主证都是具有一个“痞”，比如半夏泻心汤：“但满而不痛者，此为痞”；比如生姜泻心汤的“心下痞硬”；比如甘草泻心汤的“其痞益甚”等等。所以说明三个方子的主要症状都是一个“心下痞”。

关于心下痞的病因，张仲景的解释并不是很多，但是我们知道痞是一种什么感觉？仲景在条文里说：若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞。心下有满闷不适，但按下去又不痛。以三个泻心汤为例，通过它们的方药组成来看，其治法为辛开苦降，其病机是寒热错杂于心下，导致气机不通而形成气机郁滞而致痞或痞硬的感觉，但实际上它并没有有形之邪。

所以用半夏、干姜辛开，用黄芩、黄连来苦降，其实最重要的还有人参、甘草、大枣的甘调，所以把辛开苦降拓展为辛开苦降甘调这样一个治法，所以半夏、生姜、甘草泻心汤的治法就是辛开苦降甘调，核心药物基本上是相同的。也恰恰符合半表半里的病机“血弱气尽腠理开，邪气因入”，因此需要用到甘温补益的药物如参姜草枣。是不是和小柴胡汤剂有些类似呢？其中以半夏泻心汤为代表方：半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣。

但是在生姜泻心汤：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。条文更加强调的是心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利。我们知道强调的是胁下有水气，腹中雷鸣下利，那么我们就会想到小青龙汤的“心下有水气”这个词。

这里胁下有水气，水气攻迫入肠，导致腹中雷鸣下利，其中生姜是一味很好的温化水饮的药物，所以在生姜泻心汤里，把干姜由半夏泻心汤的3两减为1两，加入4两的生姜，增大生姜的力量，其实就是利用生姜的温化水饮的作用。同时生姜合上半夏，就是我们所谓的小半夏汤。

我反复强调说：病痰饮者，当以温药和之。温药和之的代表方是小半夏加茯苓汤，其中是以小半夏汤为底方的，小半夏汤就是半夏和生姜两味药，它见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，里的“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”小半夏汤方：半夏一升，生姜半斤。也是反复强调的水饮在里、在心下，在心下所导致的水饮内停的不渴。

甘草泻心汤：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。更强调的是其痞益甚。也解释了病机，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，就是因为再次下之导致的其痞益甚，它虚的程度更明显，所以在半夏泻心汤的基础上把甘草增为4两，变成一个主要以甘温益气的作用。

大家还记得栀子豉汤：若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。甘草一般说调和诸药，但有时是实实在在的、甘温益气的、甘温调补的这样一个药物。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》:“蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。《医宗金鉴》说，方以甘草命名者，取和缓之意也，用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急; 半夏之辛，降逆止呕，芩连之寒，泻阳陷之痞热; 干姜之热，散阴凝之痞寒。

临床上，甘草泻心汤常用来治疗复发性口腔溃疡，因为临床发现反复口腔溃疡患者，往往存在上热下寒、脾胃不足的情况，沿用胡希恕先生经验，用甘草泻心汤治疗属于厥阴病的反复口腔溃疡，疗效还是不错的。

希望对大家在今后的工作中有所帮助，谢谢！

2020-12-30