顽固性“心衰”治疗妙方

作者 古道瘦马王幸福

主方

葶苈子30~50g， 丹参10~15g 、枳实10~15g 。每日一剂，水煎频服。

【主治】顽固性心衰。心悸胸闷，咳嗽痰多，口唇及指端发绀，气急不足以息，浮肿等症状。

【病机】心肺气虚，痰瘀阻肺。

【功效】清肺涤痰，强心利水。

古道瘦马体悟：

治疗心衰我过去一直喜用四逆汤，或参附汤，疗效尚可。但是其中的附子一直不好把握，这其中有煎煮的问题，但是药物的质量也是一个大问题。所以一直想找一个稳妥的办法。

后有幸看到上述文章，运用于临床，效果很好，并在此方的基础上加入人参、蛤蚧等药，使方更为全面，且疗效更好。

临床工作中经常遇到一些顽固性心衰病人，在总结经验的基础上，我们采用重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗心衰50例次，总有效率为96％。

例如：张XX、患风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄并闭锁不全。5年前曾做二尖瓣分离术，术后心房纤颤，心悸气憋尚存，下肢浮肿，长期慢性心衰。

虽经许多医院治疗，病情仍不稳定，地高辛和利尿药伴随着他度过了5个春秋。由于长期服药，腹胀和胃痛不断加重。

那天他来就诊，口唇发绀，气促不足以息，并时而咳吐泡沫状痰，心悸阵作，脉结代，苔白。心率120次／分，心音强弱不一，节律绝对不整齐，肝大肋弓下3cm，边锐质中，下肢膝关节以下水肿(++)。

诊断：慢性心衰(III度）。心脾气虚，痰浊阻肺。本着急则治其标的原则，以清肺涤痰，强心利尿为大法。以重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实。

葶苈子50g、大枣5个、枳实15g。每日一剂，水煎频服，停用西药。

3天后病员笑容满面前来复诊。言及服药后尿量明显增多，咳痰日见减少，心悸气憋减轻，下肢浮肿全消；

腹胀及胃痛也有所减轻，口唇红润，苔白，脉结代。心率96次／分。守方8天，心衰已控制。

但是，有些病员心衰控制后，每易复发，究其因，乃标症已除，正气未复。

本着治病求本的原则，对慢性心衰和顽固性心衰的治疗，尚需攻补兼施，标本同治。

所以为巩固和提高疗效，在抗心衰I号的基础上加入黄芪等药，定名为益心丸（制成冲剂者谓益心冲剂）。

方中大剂葶苈子涤痰泻肺，以使邪祛正安，百脉朝肺的功能得到恢复；

黄芪、丹参合用以益气活血；

枳实理气化痰，利膈宽胸，行气固脱。

现代药理提示，葶苈子有明显的强心利尿作用；黄芪有强心作用，有加强正常心肌的收缩作用，使心脏收缩的振幅增大，排血量增多，对因中毒或疲劳而陷于衰竭的心脏作用更为明显，并可增强机体的免疫机能；

丹参、黄芪合用有协同作用，丹参使黄芪的补气强心作用更为明显，黄芪亦能增强丹参的活血化瘀作用。

临床观察益心丸治疗慢性及顽固性心衰疗效很好。

不仅心衰易于控制，体质恢复较快，疗效巩固。未发现毒副作用，甚至有的病员连续服药4个月也未发生任何不良反应。

——(幸良诠《治疗心衰回忆录》)

医案：顽固心衰

曾治一例老年性顽固心衰取得成功。

患者：常氏，女，76岁。住院。

刻诊：胸憋，气短，端坐，不能平躺，微咳，少量泡沫痰，下肢水肿，小便量少。

西医用药如西地兰，硝普钠，速尿等一系列药，现仍然无法改变现状，只得下病危通知单。

我接诊后，除上述症状仍存在外，了解到患者还兼有糖尿病、高血压，肺气肿，脉滑数有力，舌微红，苔白腻，面黄浮肿，胃痛，呕吐，小便极少，呼吸上气不接下气。

中医辨证：肺气郁滞，痰停肺阻，西医诊断严重心衰。

处方：葶苈大枣泻肺汤加减

高丽参20g 、蛤蚧2对 、葶苈子50g 、麦冬30g、 五味子15g、 炙麻黄10g、 大枣10个，一副，水煎服，一天多次服完。

第2天复诊，喘息已轻，一夜尿量增加到1900mL，大便1次。但是人感到内心发热，烦躁，出汗较多，效不更方，上方继续加减：

高丽参1支(约20g) 、蛤蚧2对 、生黄芪100g、 葶苈子60g 、茯苓60g、 桂枝15g、 肉桂6g 、麦冬50g、 辽五味子15g、 制附子10g、 生甘草15g 、大枣10g 。

一副，水煎服，一天一夜分多次服下。

第3天再诊，心衰得到纠正，已不喘憋，呼吸顺畅，当天上午大便三次，小便近3000mL，腿已消肿。转方，四君子汤合生脉散加五苓散，从此心衰得到彻底纠正，转入坦途。

——（《古道瘦马医案》）

古道瘦马体悟：

此案治疗所以成功，关键在于中医及时介入，西医无力时，补入中医，启用经方葶苈大枣汤，一举挽回颓势。

该案西医称为严重心力衰竭，相当于中医的饮血郁积于肺，导致左心衰竭，后引起右心衰竭，这时要及时按中医的急则治其标的原则处理，泻肺水，强心利尿。实践证明西医速尿之类解决不了时，中医还是大有作为。

该案中葶苈大枣汤强心利水，生脉散护阴益气，蛤蚧大量培补肺肾，麻黄平喘(见效就停，以免耗气阴，该案一诊后多汗就有此虑），制附子、桂枝、甘草加强恢复阳气，气行则水行。

在治疗此患者的同时，我还电话指导治疗一例广东82岁男患者，心衰，水肿，也是用上法，2剂喘平。疗效之高，不次于西医，所以望中医人士，不要妄自菲薄，要坚信中医治病是可靠的，是经得起检验的。

附：葶苈大枣泻肺汤

葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大） 大枣十二枚

右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第10条：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第27条：支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

【方歌】

葶苈大枣泻肺汤，支饮喘息不得卧， 面目浮肿胸满胀，肺痈支饮证把握。